Изосерологическая несовместимость является результатом несоответствия белковых компонентов клеточных элементов крови матери и плода. Антигенами, проникающими из организма плода и сенсибилизирующими организм матери, могут быть резус-фактор, групповые (AB0) и редкие (системы Келл, Кид, Даффи и др.) факторы крови. Противорезусные и групповые антитела, проникая из организма матери в кровеносное русло плода, вызывают гемолиз эритроцитов, анемию с развитием гемолитической болезни плода. Несовместимость и изосенсибилизация по отношению к лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам имеют значение в генезе самопроизвольных выкидышей.
Для развития резус-конфликта необходимым этапом является проникновение изоантител через плаценту. Однако вопрос о времени и характере проникновения изоантител через плаценту изучен еще недостаточно. Представление о проникновении резус-антител к плоду на протяжении всей беременности встречает ряд возражений и не соответствует современным взглядам о проницаемости плацентарного барьера для крупномолекулярных веществ. Возможно, проникновению изоантител способствовать усиливающие проницаемость плаценты (осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания и т. д.) .
Характерными морфологическими изменениями плаценты при гемолитической болезни являются замедленное созревание с наличием элементов эмбрионального кроветворения, отек и дистрофия структурных элементов хориона. Глубина их зависит от степени тяжести заболевания. Наиболее выраженные изменения наблюдаются при тяжелой желтушной и отечной формах.
При отечной форме масса плаценты нередко достигает 2000—2600 г, при желтушной —800—1000 г. Диаметр плаценты увеличивается до 25 см, толщина — до 3—5 см.
Макроскопически при отечной форме гемолитической болезни плацента имеет мясистую консистенцию, серовато-розовую или желтоватую окраску, грубую неравномерную дольчатость со стороны материнской поверхности. Пуповина и плодные оболочки отечны, окрашены в желтоватый цвет. При желтушной форме заболевания макроскопические изменения выражены в меньшей степени, а при анемической форме плацента внешне может быть не изменена.
Микроскопически при эритробластозе отмечают многообразие очаговых изменений и различную степень их выраженности в пределах одной и той же плаценты. Эпителий амниона плаценты подвергается дистрофии и некробиозу вплоть до некроза клеток; иногда клетки эпителия приобретают кубическую форму, содержание РНК в них снижено. Соединительнотканная строма амниона рыхлая, отечная, содержит большое количество кислых высокополимерных гликозаминогликанов. В хориальной пластине происходит накопление ШИК-положительных веществ, строма отечна, присутствуют клетки Кащенко— Гофбауэра.
Ворсины хориона крупные, отечные, сближены друг с другом, вследствие чего межворсинчатое пространство местами резко сужено. Строма стволовых ворсин разрыхлена, содержит большое количество фиброцитов, клеток Кащенко—Гофбауэра.
Иногда при микроскопическом исследовании, помимо отечных ворсин, выделяют гиперпластический тип ворсин, свойственный тяжелой гемолитической желтухе и характеризующийся обилием клеточных элементов стромы.
В сосудах хориальной пластины, стволовых и средних ворсин стенка утолщена, эндотелий пролиферирует, просвет сосудов сужен вплоть до их облитерации, иногда он выполнен тромботическими массами.
Диаметр концевых ворсин увеличен в 2—3 раза по сравнению с нормой, в них накапливаются кислые высокополимерные гликозаминогликаны (гиалуроновая кислота и хондроитинсульфаты). Среди клеточных элементов иногда преобладают клетки Кащенко—Гофбауэра.
Количество капилляров в одной ворсине обычно не превышает 4—6. В одних ворсинах капилляры отсутствуют, в других — хорошо различимы, расширены, выполнены эритробластами. Реже скопления незрелых эритроцитов обнаруживают вне сосудов (в строме ворсин). Капилляры располагаются местами в центре ворсин, местами ближе к периферии, но отделены от базальной мембраны трофобласта широким слоем отечной стромы. Эндотелий капилляров набухший, отечный, с явлениями некробиоза.
Хориальный эпителий многих ворсин двухслойный, с сохранившимися клетками цитотрофобласта. Синцитиотрофобласт местами широкий, местами резко истончен, с равномерным расположением ядер. Ядра синцития крупные, пузырчатые, бледно окрашенные. Количество синцитиокапиллярных мембран и функционирующих синцитиальных узелков уменьшено по сравнению с нормой, но синцитиальные узелки имеют дистрофические изменения ядер и очаги обызвествления. При гистохими¬ческом исследовании в синцитиотрофобласте обнаруживают уменьшение содержания нуклеиновых кислот, гликогена, сульфгидрильных групп белка и увеличение со¬держания липидов. Резко снижена активность кислой и щелочной фосфатаз, СДГ, цитохромоксидазы, в меньшей степени НАД- и лактатдегидрогеназ.
Группы ворсин, лишенных эпителия, замурованы среди масс фибриноида. Встречаются истинные инфаркты (очаги некроза ворсин), но значительно реже, чем это имеет место при поздних токсикозах беременных. Уменьшено также по сравнению с поздними токсикозами количество островков цитотрофобласта и Х-клеток. Появляются «юные» ворсины-регенераты, отпочковывающиеся от основных стволов. Однако такие ворсины встречаются реже, чем при тяжелых формах поздних токсикозов.
Децидуальная оболочка плаценты отечна, содержит очаги некроза, лимфоидные скопления; количество РНК и гликогена в децидуальных клетках уменьшено.
Внеплацентные плодные оболочки отечны. В эпителий амниона наблюдаются некробиотические изменения и снижение содержания РНК, в строме амниона — накопление кислых высокополимерных мукополисахаридов. С помощью флюоресцентного метода Кунса обнаружено специфическое желтовато-зеленоватое свечение синцития ворсин, эпителия амниона и пупочного канатика, фибриноидных масс.
При электронной микроскопии базальная мембрана цитотрофобласта и капилляров оказывается утолщенной, аморфно-зернистой; в строме встречаются клетки Кащенко—Гофбауэра со значительным развитием гранулярной эндоплазматической сети. В базальной мембране синцитиотрофобласта хорошо выражены микроворсины. На свободной поверхности синцития микроворсины развиты неравномерно. Эндоплазматическая сеть синцития местами разветвлена, местами количество каналов резко уменьшено, просвет их расширен. В цитоплазме синцития митохондрии распределены неравномерно, с неравномерно осмиофильным матриксом, с нечеткими, нередко разрушенными кристами. Отмечается много свободных рибосом. Хроматин ядер синцития глыбчатый, иногда локализуется у ядерной оболочки.
Морфофункциональное исследование плаценты указывает на то, что при тяжелых формах изосерологической несовместимости матери и плода происходит глубокое повреждение структурных элементов с нарушением всех важнейших функций плаценты. Значительное уменьшение обменной поверхности и объема межворсинчатого пространства приводит к снижению обменных процессов между организмами матери и плода. Нарушение активного процесса белкового синтеза и снижение активности ферментов затрудняют осуществление компенсаторных процессов на клеточном и субклеточном уровне. В отличие от поздних токсикозов резко снижена возможность гемодинамических компенсаторных реакций, что связано с незрелостью ткани плаценты, отсутствием условий для образования синцигиокапиллярных мембран и дистрофией эндотелия капилляров.
При желтушно-анемической или анемической форме гемолитической болезни изменения, связанные с массивным гемолизом, в тканях плода могут происходить раньше, чем в плаценте. Изменения гормональных показателей фетоплацентарного комплекта, сопровождающиеся снижением экскреции эстриола, не являются надежным показателем состояния плаценты, как и уровень экскреции хориального гонадотропина и содержание ПЛ в плазме крови (Левинсон Л. Л., 1975).
Отражением нарушенной плацентарной трансфузии и микроциркуляции в плаценте являются параметры реокоагуляционных свойств крови беременных [Крендель А. П. и др., 1984]. Существенно возрастает агрегация эритроцитов, меняется концентрация фибриногена в крови (тем значительнее, чем тяжелее форма гемолитической болезни у плода).
Надежным критерием наличия гемолитической болезни у плода, помимо величины оптической плотности билирубина околоплодных вод, является ультразвуковая плацентография и фетометрия. При развитии заболевания у плода выявляется утолщение плаценты, обусловленное замедлением созревания и отеком плаценты. Увеличивается диаметр живота плода, могут визуализироваться большая печень, асцит. При отечной форме выявляется двойной контур живота и головки плода. Однако в ряде случаев при ультразвуковом сканировании выявляется уменьшение толщины плаценты, которое нередко сочетается с внутриутробной гипотрофией плода. Обе формы изменений плаценты служат проявлением плацентарной недостаточности.