Плацента является органом, обеспечивающим формирование, развитие и рост плода. Роль ее чрезвычайно велика как при физиологически протекающей беременности, так и при неблагоприятных условиях внутриутробного развития плода, связанных с осложнениями беременности и родов, а также с заболеваниями матери. Функции плаценты многообразны. Через нее осуществляются питание и газообмен плода, выделение продуктов метаболизма, формирование гормонального и иммунного статуса плода. В процессе беременности плацента заменяет плоду недостающие функции гематоэнцефалического барьера, защищая его нервные центры и весь организм от воздействия токсических факторов. Немаловажная роль в выполнении этих функций принадлежит околоплодным водам и плодным оболочкам, представляющим вместе с плацентой единый комплекс [Бодяжина В. И., 1982; Федорова М. В., 1982].
Будучи посредником в создании гормонального комплекса системы мать—плод, плацента играет роль железы внутренней секреции, синтезируя гормоны с участием материнских и плодовых предшественников. Вместе с плодом она формирует единую эндокринную систему [Diczfalusy Е., 1974].
Гормональная функция плаценты способствует сохранению и прогрессированию беременности, изменениям активности эндокринных органов матери. В последнее десятилетие накоплены клинические и экспериментальные данные, показывающие зависимость между зрелостью органов плода и функциональной активностью плаценты. Корреляция между морфологическими признаками созревания гистоструктур плода и компенсаторно-приспособительными реакциями плаценты обнаружена при изучении пренатального гистогенеза человека [Калашникова Е. П., 1983]. Плацента, взаимодействуя с дифинитивными органами и тканями плода, способствует становлению его адаптивных реакций, являясь, таким образом, составной частью системогенеза. Чрезвычайно важна роль плаценты в обеспечении иммунной совместимости матери и плода.
Среди факторов, регулирующие иммунные взаимоотношения обоих организмов, различают факторы иммуно-депрессивного действия и тканесдецифические факторы [Цирельников Н. И., 1980]. Продукты, синтезируемые плацентой, оказывают влияние на различные отделы иммунокомпетентной системы матери, а также способствуют развитию и дифференцировке иммунокомпетентной системы плода. Плацента не только соединяет два разных по антигенным свойствам организма (мать и плод), но и разъединяет их. Она представлена двумя системами кровообращения, отделенными друг от друга плацентарной мембраной, или «плацентарным барьером», через который происходят процессы обмена между матерью и плодом. Степень проницаемости этого барьера находится в тесной зависимости от морфофункциональных особенностей составляющих его структурных элементов. Функциональная морфология плацентарного барьера человека в различные сроки внутриутробного развития подробно описана А.И. Брусиловским (1976) и др.
Однако характеристика компенсаторно-приспособительных реакций плацетарного барьера требует специального рассмотрения, так как морфологический субстрат этих реакций нередко оценивают без учета основных биологических закономерностей и ограничиваются лишь описанием гистологических структур. Строение и функции плаценты непостоянны. Они меняются в процессе беременности, что связано с возрастающими потребностями развивающегося плода и в значительной мере обусловлено состоянием маточно-плацентарного кровообращения. В процессе развития плаценты следует различать стадии дифференциации, роста, зрелости и старения.
Дифференциация и формирование плаценты происходят в период эмбриогенеза параллельно с развитием и ростом зародыша. В первой половине беременности в развитии плодного яйца преобладают процессы роста плаценты. От 22 до 36 нед беременности увеличение массы плаценты и плода происходит равномерно, и к 36-й неделе плацента достигает функциональной морфологической зрелости. В дальнейшем рост плода продолжается без выраженного увеличения массы плаценты, площади сечения капилляров и объема меж ворсинчатого пространства. В конце беременности наступает так называемое физиологическое старение плаценты, сопровождающееся уменьшением площади ее обменной поверхности.
В процессе развития плодного яйца формируются его многообразные связи с материнским организмом, возникают сложные компенсаторно-приспособительные механизмы. Необходимость в таких связях наступает в момент имплантации и раннего эмбриогенеза (подавление реакции отторжения гомотрансплантата и др.) и усиливается в процессе развития плодного яйца, особенно по мере отставания массы плаценты от массы плода. В физиологических условиях включение компенсаторно-приспособительных реакций происходит постепенно и меняется по характеру в зависимости от созревания плаценты. На ранних этапах развития возникают процессы пролиферации, полиплоидизации клеточного трофобласта, усиливаются синтетическая активность синцитиотрофобласта и деятельность клеток Кащенко—Гофбауэра, участвующих в транспорте и обменно-трофических процессах. К компенсаторным реакциям второй половины беременности относят гиперплазию мелких ворсин, синцитиальных узлов и плодовых капилляров, способствующих формированию синцитиокапиллярных мембран.
В связи с этим компенсаторно-приспособительные реакции плаценты следует рассматривать как сложный динамический процесс адаптации элементов плацентарного барьера, включающий морфологические изменения на субклеточном, клеточном и тканевом уровнях, направленный на поддержание гомеостаза всей фетоплацентарной системы [Калашникова Е. П., 1975].
Во взаимоотношении между организмами матери и плода особое место принадлежит параплацентарному обмену, происходящему через амниотическую жидкость и внеплацентарные плодные оболочки и имеющему большое значение в поддержании гомеостаза плода. Трансамниально осуществляется переход воды, электролитов и других продуктов метаболизма матери и плода, а также активный газообмен в системе мать—плод. В плодных оболочках происходит активный транспорт натрия, имеющий значение пускового механизма обмена между околоплодными водами и материнским организмом. Основное вещество плодных оболочек вместе со слизистым веществом пупочного канатика входит в состав биологической системы тканей, обеспечивающей трофические и защитные функции фетоплацентарной системы.
Осложнения беременности и экстрагенитальные заболевания матери нередко приводят к разнообразным изменениям в плаценте, нарушая ее строение и функцию, что в свою очередь может отрицательно отражаться на состояние плода, при этом нередко выявляется определенная специфика изменений в плаценте, зависящая от характера нарушений в организме матери. Степень и характер влияния патологических состояний беременных на плод зависят от многих факторов: срока беременности, длительности воздействия, состояния компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать—плацента—плод. Последовательное формирование компенсаторно-приспособительных реакций может и быть нарушено по многим причинам, в том числе вследствие расстройств процессов созревания структурных элементов плацентарного барьера. Изменения в плаценте могут возникать остро или развиваться длительно.
Первые, как правило, приводят к острой гипоксии или внутриутробной гибели плода. При длительно протекающих нарушениях в плаценте течение беременности и состояние плода неоднозначны и зависят от многих факторов. В последние годы эти нарушения объединяют термином «плацентарная недостаточность», реже пользуются термином «фетоплацентарная недостаточность». Понятие плацентарной недостаточности как нозологической единицы еще не имеет определенного содержания. Ее нельзя отождествлять с теми морфологическими изменениями в ткани плаценты, которые выявляются при экстрагенитальных заболеваниях и патологии беременности. Скорее всего это клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями и «представляющий собой результат сложной поликаузальной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма» Гармашева Н. Л., Константинова Н. Н., 1978].
Плацентарная недостаточность является одной из центральных проблем современного акушерства и перинатологии. Она включена в Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти как один из основных диагнозов патологического состояния плода и новорожденного. В тоже время в целях профилактики, диагностики и лечения этой патологии необходимо знание субстрата, который служит основой клинико-анатомических проявлений недостаточности плаценты.
Между тем в практике патологоанатомов нередко любые повреждения плаценты оцениваются как признаки плацентарной недостаточности, а клиницисты произвольно называют первичной недостаточностью те нарушения фетоплацентарной системы, которые не имеют ясной видимой причины. Возможно, это связано с отсутствием правильной методологической основы, которая необходима при создании любой систематизации. Поскольку речь идет об изменениях органа, осуществляющего взаимодействие двух организмов (матери и плода), такой основой целесообразно считать главный принцип теории патологии — закон реактивности живых систем.
Именно в нарушении компенсаторно-приспособительных реакций следует искать то звено, которое приводит к развитию недостаточности плаценты. Состояние компенсаторно-приспособительных реакций и их взаимоотношения с деструктивными изменениями явились тем морфологическим субстратом, который получил отражение в рабочей клинико-морфологической схеме недостаточности плаценты, предложенной нами (Е. П. Калашникова) на Международном симпозиуме «Морфология и клиника недостаточности плаценты» (Лейпциг, 1978) и разработанной при дальнейших исследованиях [Калашникова Е. П., Федорова М. В., 1979; Калашникова Е. П., 1980].
В основе формирования плацентарной недостаточности лежат нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов плаценты не только на тканевом, но и на клеточном и субклеточном уровнях. Немалую роль в этой патологии играют циркуляторные расстройства и изменения микроциркуляции. Плацентарная недостаточность угрожает жизни плода и, как правило, сопровождается отставанием в его развитии и гипоксией. Она вызывает изменение компенсаторно-приспособительных реакций у плода в анте- и интранатальном периодах, срыв адаптационных механизмов у ребенка в первые дни жизни и тем самым увеличивает перинатальную заболеваемость и смертность. Знание структуры и функции плаценты при физиологически развивающейся и патологически протекающей беременности, а также применение современных методов диагностики нарушений в плаценте и их коррекции необходимы для обеспечения эффективной перинатальной охраны плода и новорожденного.