Большое значение в диагностике плацентарной недостаточности имеет определение активности ряда ферментов, а также определение в крови матери и околоплодных водах специфических белков плаценты и ряда метаболитов. Как правило, они оцениваются в комплексе с другими методами исследования.
При диагностике недостаточности функции плаценты используется определение в сыворотке крови активности окситоциназы, энзима, инактивирующего окситоцин. Некоторые авторы не считают снижение активности окситоциназы достаточно достоверным тестом, указывающим на ухудшение функций плаценты, поскольку время ее существования в сыворотке крови определяется 7-ю днями [Kyank Н., 1974].
Максимальная активность окситоциназы при сроке беременности 32 нед составляет более 6 ед., в родах — 7,8 ед. Снижение ее до 4 ед. после 32 нед беременности указывает на значительное ухудшение состояния плода. Особенно низкая активность окситоциназы отмечается при внутриутробной гибели плода.
Определенную роль в диагностике плацентарной недостаточности играет изменение активности ТЩФ — специфического для плаценты фермента. Этот метод считается наиболее чувствительным тестом для установления дисфункции плаценты. Время существования ТЩФ в сыворотке крови составляет 3,5 дня. В силу значим- тельного разброса индивидуальных данных при осложненной беременности величины активности фермента могут частично совпадать со значениями, характерными для физиологической беременности. С целью ранней диагностики дисфункции плаценты и нарушения функционального состояния плода необходимо неоднократно определять активность ТЩФ. Оптимальными сроками для этого являются 20—36 нед беременности при частоте производства анализа через 1—2 нед.
Быстрое увеличение и последующее резкое снижение активности фермента (даже в пределах нормальных колебаний) при неосложненной беременности свидетельствует о дисфункции плаценты и является прогностически неблагоприятным признаком для состояния плода. Прогноз для плода особенно неблагоприятен в тех случаях, если подъем и снижение активности ТЩФ наблюдается в ранние сроки беременности. При нарушении функции плаценты сначала наблюдается патологически высокая активность ТЩФ в результате активации компенсаторно-защитных механизмов и усиления метаболизма в клетках плаценты, поскольку деструктивные процессы в плаценте являются причиной перехода фермента в кровь. Затем истощение функциональных резервов, снижение уровня обменных процессов и уменьшение функционирующего объема плаценты приводят к снижению активности ТЩФ в крови.
Диагностическое значение имеет не только абсолютная величина активности ТЩФ, но и доля ее в общей фосфатазной активности крови. При удовлетворительной
функции плаценты ГЩФ составляет более 50 % общей активности Щф. Ёсли активность ТІЦФ составляет менее 25 % общей активности ЩФ, то это свидетельствует о тяжелой недостаточности плаценты и плохом прогнозе для плода [Василевская Н. Л., Голумб С. Б., 1977].
Так, при гипотрофии плода в конце беременности активность ТЩФ снижается и не превышает нормального уровня. При осложненной поздним токсикозом беременности, сопровождающейся гипотрофией плода, нередко может наблюдаться высокая ее активность, что связано с увеличением продукции ТЩФ вследствие компенсаторной пролиферации трофобласта.
Отмечается положительная корреляция между активностью ТЩФ и окситоциназы. Однако показатели активности окситоциназы более достоверно отражают функцию плаценты, чем результаты изучения ТЩФ. Поэтому этот тест более целесообразно использовать в сопоставлении и с гормональными исследованиями.
Определение ТЩФ в амниотической жидкости также имеет значение в диагностике состояния плаценты и особенно при диагностике гипоксии плода [Бенедиктова А. Б. и др., 1980]. Повышение активности ТЩФ в окоплодных водах свидетельствует о внутриутробном страдании плода.
С диагностической целью используется также определение активности фосфокиназы, катепсинов, гиалуронидазы, (3-глюкуронидазы, которая во много раз возрастает при патологии беременности в связи с изменениями в плаценте.
Следует отметить, что метаболическая функция плаценты при ее недостаточности практически не изучена. В литературе имеются сведения об уровне параметров обмена веществ при патологическом течении беременности, но без клинических подтверждений нарушений функции плаценты. Практически четких биохимических критериев диагностики плацентарной недостаточности на основании этих параметров пока не разработано.
Из показателей метаболизма о нарушении функции плаценты в наибольшей мере свидетельствует изменение концентрации специфических плацентарных протеинов в крови и в околоплодных водах. Характер изменения их уровня совпадает с таковым гормонов плаценты. Например, форетическая активность недавно открытого ПП-12 соответствует а1-глобулину. Наиболее высокий уровень его в крови отмечается в 22—23 нед (169±12,3 нг/мл), а в 32—33 нед снижается до 63±23 нг/мл. В околоплодных водах его содержание в 100—1000 раз выше, чем в сыворотке крови [Rutanen Е.- М. et al., 1982]. Уменьшение концентрации ПП-12 отражает степень плацентарной недостаточности.
При патологическом течении беременности, сопровождающейся гипотрофией плода, отмечается уменьшение содержания общего белка в крови матери до 50 г/л и более низких цифр. Содержание продуктов белкового обмена (креатинин, мочевина) в крови матери, как пра¬вило, не меняется. Однако в околоплодных водах при гипотрофии плода концентрация их возрастает.
Имеются попытки диагностики гипотрофии плода по уровню глюкозы в околоплодных водах. Так, Д. Drazancic и I. Kuvacic (1975) считают, что при гипотрофии плода и повышении артериального давления в 38—40 нед беременности уровень глюкозы снижается до 0,11 ммоль/л, а позже 40 нед глюкоза в околоплодных водах не определяется. Авторы считают это явление результатом плацентарной недостаточности. С другой стороны, в литературе существует мнение [Giraud J. R. et al., 1972; Iyenger R. et al., 1981], что осложнения беременности не оказывают влияния на концентрацию глюкозы в водах. Как показали наши исследования, при хронической гипоксии плода у женщин с нефиропатией и перенашиванием беременности концентрация глюкозы в околоплодных водах уменьшается при одновременно высоком уровне молочной кислоты (табл. 21).
О недостаточности функции плаценты свидетельствует также низкое содержание ионов кальция в околоплодных водах. Повышение концентрации калия и хлоридов, по-видимому, обусловлено гипоксическим состоянием плода.
Особенно важное значение для диагностики плацентарной недостаточности имеет определение компонентов липидного обмена, обеспечивающего транспорт питательных веществ и газообмен в системе мать—плод. Однако четкие критерии плацентарной недостаточности и гипотрофии плода на основании оценки этих параметров еще не разработаны.
Широкое распространение получило определение в околоплодных водах фосфолйпидов, но оно используется главным образом для оценки степени зрелости плода, в основном его легких. Сочетанное количественное определение сурфактанта в околоплодных водах и измерение бипариетального размера (БПР) головки плода может служить критерием оценки его внутриутробного развития. При диагностике гипотрофии показано сочетанное применение пенного теста с данными ультразвукового сканирования. Устойчивый пенный индекс (УПИ)>0,47 при величине БПР головки плода менее 8 см подтверждает отставание плода в развитии в 95 %, при БПР от 8,1 до 8,5 см —в 75 % случаев, УПИ<0,47 исключает диагноз внутриутробной гипотрофии плода.