Улучшить кровообращение в плаценте можно следующими основными путями:
1) расширением сосудов маточно- и плодово-плацентарного комплексов;
2) расслаблением мускулатуры матки;
3) воздействием на реокоагуляционные свойства крови в системе мать—плацента- плод.
Применяемые методы лечения и отдельные препараты, как правило, дают сочетанный эффект.
Среди общих методов воздействия на маточно-плацентарное кровообращение большое значение имеет режим беременной женщины. При подозрении на плацентарную недостаточность необходимо устранить физическую нагрузку и эмоциональное напряжение. Улучшению маточно-плацентарного кровообращения способствует диатермия (индуктотермия) околопочечной области. Ее проводят ежедневно или через день по 20—30 мин при силе тока 0,5—0,6 А. Установлено, что диатермия околопочечной области оказывает рефлекторное воздействие на тонус сосудов и сократительную деятельность матки, приводя к расширению сосудистого русла матки и снижению тонуса миометрия.
Вопрос о применении абдоминальной декомпрессии в лечении плацентарной недостаточности является дискутабельным. Абдоминальная декомпрессия является чисто механическим способом релаксации мышц живота. С ее помощью снижается излишняя работа мускулатуры матки по преодолению мышечного тонуса брюшного пресса. При этом усиливается интенсивность кровотока в матке и улучшается плацентарная перфузия, в результате чего возрастает доставка кислорода и питательных веществ к плоду. Помимо улучшения маточно-плацентарного кровообращения, абдоминальная декомпрессия повышает синтез эстриола и транспортную функцию плаценты [McRae D. J., Mohamedally S. M., 1975], Благоприятное влияние на метаболизм плода обусловлено адекватным снабжением его кислородом.
При лечении недостаточности функции плаценты находят применение сосудорасширяющие и спазмолитические средства. Наиболее широкое распространение получили внутривенные вливания эуфиллина. Понижая сопротивление периферических сосудов, стимулируя сокращения сердца и увеличивая минутный объем его, эуфиллин улучшает кровообращение у матери и нормализует маточно-плацентарный кровоток. Уже через 10 мин после инъекции нормализуется сердечная деятельность плода, повышаются Ро2 и рН в крови, а величина Рсо снижается. Подобный эффект дают внутривенные вливания теофиллина. Помимо этого, препарат стимулирует функцию миокарда и является мощным стимулятором обменных процессов в мышечной ткани и ЦНС. Теофиллин способствует накоплению в тканях циклического аденозинмонофосфата (АМФ), что приводит к усилению энергетики обмена, в частности к активации распада гликогена.
Во время беременности эуфиллпи вводят внутривенно струйно или капельно в дозе 10 мл 2,4 % раствора. Внутривенное введение 200 мг теофиллина увеличивает кровоток в матке в течение 15—20 мин. Более длительный эффект достигается при капельной инфузии теофиллина с 5 % раствором глюкозы. Теофиллин можно наз¬начать и внутрь по 0,1—0,2 г 3—4 раза в сутки. В I периоде родов эуфиллин или теофиллин вводят внутривенно вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы.
Для лечения плацентарной недостаточности широко используют компламин, который сочетает свойства веществ группы теофиллина и никотиновой кислоты. Он расширяет периферические сосуды, усиливая в основном капиллярный кровоток, особенно в тех участках плаценты, где имеются патологические изменения. Компламин улучшает периферическое коллатеральное кровообращение, оказывает положительное влияние на деятельность сердца (усиление сокращений сердца, увеличение минутного объема) и мозговое кровообращение, способствуя тем самым усилению маточно-плацентарного кровотока. Его длительное время (до 6 нед) назначают внутрь по 0,15 г 3—4 раза в сутки во время еды или вводят внутримышечно в виде 15% раствора по 2 мл 1—2 раза в день. Следует отметить возможность повышенной чувствительности беременных к препарату, что приводит к необходимости подбора индивидуальных доз компламина. Положительный результат наблюдается при длительном лечении компламином путем внутривенного капельного введения его в 500 мл 20 % раствора глюкозы с инсулином.
Имеются попытки использовать для ликвидации нарушений маточно-плацентарного кровообращения и н- тенкордин (карбокромен, интенсаии), который, как показано в эксперименте, при длительном применении приводит к нормализации микроциркуляции тканей матки, плаценты и сердца, увеличению интенсивности маточно-плацентарного кровотока. Под его влиянием расширяется просвет капилляров, образуются дополнительные артериовенозные анастомозы, открываются резервные капилляры.
Применяется натриевая соль аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), которую вводят внутримышечно по 20—40 мл. Являясь макроэргическим соединением и неотъемлемой частью энергетического обмена в организме, АТФ, введенная в организм, не участвует в окислительно-восстановительнох процессах, однако улучшает снабжение кислородом плода путем расширения маточных сосудов и ускорения кровотока в матке и тем самым приводит к нормализации параметров КЩС крови плода.
Следует отметить дилатиругощее действие на периферические сосуды дроперидола, Под его влиянием улучшается маточно-плацентарное кровообращение вследствие снижения сосудистого сопротивления кровотоку и в результате блокирующего действия на адренореактивные структуры. В общепринятых дозах препарат не оказывает депрессивного влияния на функцию дыхания, не обладает эмбриотоксическим и тератогенным свойствами. Большое преимущество дроперидола заключается в возможности его применения в сочетании с другими препаратами (наркотические, антигистаминные, спазмолитические и др.) - Однако следует учитывать возможность взаимного потенцирования средств однонаправленного действия.
К средствам, улучшающим маточно-плацентарный кровоток, относятся р-симпатомиметики (b-миметиш), препараты токолитического действия. Они относятся к группе катехоламинов и представляют собой химические производные адреналина. В клинике применяют партусистен (фенотеролгидробромид, беротек, препарат Th-1165/а), сальбутамол, алупент (орципрепамин, метапротеренол-сульфат), ритодрин, дилатол (нилидрин, буфенин), изопротеренол, изоксуприн (дувадилан) и др.
В результате изучения маточно-плацентарного кровообращения радиоизотопным методом установлено, что малые дозы 6-миметиков снижают сопротивление сосудов на уровне артериол и приводят к значительному усилению маточно-плацентарного кровотока и кровообращения у матери. Большие дозы препаратов, наоборот, способствуют увеличению периферической резистентности сосудов и ослаблению кровотока, что может приводить к нарушению гемодинамики у матери и ухудшению состояния плода. При введении этих препаратов из-за перераспределения крови в организме матери и плода может наступить уменьшение оксигенации крови плода. Однако степень усиления маточно-плацентарного кровотока и влияние на гемодинамику в системе мать—плод зависят не только от дозы препарата, но и от различной эффективности каждого из них.
Фармакодинамика этих препаратов зависит и от способа введения. Максимально быстрый эффект оказывает внутривенное введение их. При приеме внутрь они всасываются хорошо, но действуют медленнее.
Почти все препараты данной группы отличаются несколькими периодами максимального эффекта и имеют две—три фазы полураспада — короткую и длинную.
Ритодрин появляется в плазме крови через 20— 80 мин после его приема внутрь и имеет три фазы полураспада длительностью 1; 2 и 4 ч. При внутримышечных инъекциях препарат действует через 5 мин и весь период его полураспада составляет 2 ч. При внутривенном введении ритодрина наблюдаются три фазы полураспада: 6—9 мин, 1,7—2,6 ч и свыше 3 ч [Barden Т. P. et al., 1980]. Пик экскреции его наступает через 1 ч после введения.
Ритодрин применяют внутривенно капельно в дозе 25 мг в 250 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 0,05 мг/мин в первые 10 мин, затем дозу увеличивают до 0,15 мг/мин. При внутримышечном введении и приеме внутрь разовая доза составляет 10 мг. Малые дозы препарата улучшают маточный кровоток при высоком диастолическом давлении, средние и большие дозы— при низком диастолическом давлении. Длительность терапии, по данным различных авторов, составляет от 14 до 80 дней. Препарат эффективен при лечении маточно-плацентарной недостаточности. Под его влиянием происходит ускоренный рост плода [Flynn М. J., 1975]. Из препаратов b-симпатомиметического действия ритодрин оказывает наиболее постоянное влияние на маточно-плацентарную циркуляцию.
Изоксуприн также дает положительный эффект при лечении маточно-плацентарной недостаточности. При внутривенном введении со скоростью 10—30 капель в минуту его назначают в дозе 40—50 мг в 500 мл 5 % раствора глюкозы (0,2—0,3 мг/мин). При внутримышечном введении доза препарата составляет 10 мг каждые 3 ч, при приеме внутрь — 20—30 мг 2—3 раза в сутки.
Партусистен, так же как и алупент, при внутривенном капельном введении со скоростью от 10 до 30 капель в минуту назначают по 0,5 мг в 400—500 мл 5% раствора глюкозы, при внутримышечном — по 0,5 мг 4—6 раз, при приеме внутрь — по 5 мг 4—6 раз в сутки.
Применение b-миметиков требует тщательного контроля, поскольку, особенно в начале лечения, могут наблюдаться нежелательные явления: нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, «потонии, тремор пальцев рук, озноб, тошнота и рвота, головная боль, легкая возбудимость. Описаны случаи сердечно-сосудистой недостаточности и отека легких при лечении b-миметиками в сочетании со стероидными препаратами и внутривенными вливаниями большого количества, жидкости. У беременных при внутривенном влиянии этих препаратов пульс возрастает до 100 и более минуту, сердечный выброс увеличивается на 40—70 %, артериальное давление снижается на 10—25%; перифеческое сопротивление сосудов уменьшается на 30— %, могут наблюдаться изменения ЭКГ [Monod J.F., handi P., 1981]. Под влиянием b-миметиков уровень глюкозы в крови повышается, а затем быстро снижается до исходного, и препараты приводят к резкому возрастанию утилизации глюкозы в клетке и повышению уровня глюкозы, инсулина и жирных кислот в плазме крови. Это ведет к увеличению в организме матери количества кислых проектов обмена, причем уровень калия и натрия в плазме несколько снижается. Использование р-миметиков должно сопровождаться тщательным обследованием и Наблюдением за состоянием матери и плода. Не рекомендуется сочетать р-миметики с диуретическими средствами и дигиталисом.
Для предупреждения побочных реакций следует одновременно с р-миметиками вводить р-блокатор изоптин, Который устраняет нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы. Одним из условий прведения токолиза является положение женщины на боку; при этом исключается развитие гипотензивного синома, связанного со сдавлением нижней полой вены, как показали исследования, проведенные Г. М. Савельевой и др. (1981 —1983), предварительное (в течение мин) внутривенное вливание кровезаменителей (реополиглюкин, глюкоза) и кардиотонических средств (коргликон, изоланид) предотвращает или значительно уменьшает отрицательное влияние р-миметиков на состояние сердечно-сосудистой системы.
Противопоказаниями к применению р-миметиков Являются кровотечение при беременности (так как большинство из этих препаратов приводит к снижению артериального давления) и переполнение матки кровью при аномалиях развития плаценты или преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
К соматическим противопоказаниям относятся сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, тиреотоксикоз и нарушения свертывающей системы крови.
Следует учитывать и возможность влияния р-миметиков на организм плода. Неблагоприятно отражаются на его состоянии развитие гипотензии у матери, нарушения метаболизма, в частности углеводного обмена. ь результате этого у новорожденных может наблюдаться гипогликемия, особенно в интервале от 2 до 5 дней между прекращением приема b-миметика и родами [Epstein М. Кetak, 1979]. Появились данные о неблагоприятном влиянии токолитической терапии на миокард плода. Однако в целом успех применения этих веществ зависит от характеристики каждого препарата, методики его применения и вводимой дозы. Малые и средние дозы оказывают благоприятное, а большие — отрицательное действие. Наши клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности терапии фетоплацентарной недостаточности при длительном применении (4—6 нед) партусистена в комплексе с другими препаратами, Пo данным фетометрии, у большинства беременных имели место прирост БПР головки, диаметров груди и живота плода, нормализация параметров сердечной деятельности.
Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения широкое применение находит вазоактивный препарат трентал [Савельева Г. М. и др., 1985]. Он оказывает сосудорасширяющее действие, снижает периферическое сопротивление сосудов, одновременно повышая систолическии и минутный объемы сердца без значительного изменения частоты сердечных сокращений, а также усиливает коллатеральное кровообращение. Улучшение микроциркуляции под воздействием трентала связано с изменением реологических свойств крови: снижением вязкости крови, повышением эластичности эритроцитов и дезагрегацией тромбоцитов. При приеме внутрь препарат в максимальной концентрации обнаруживается в крови через 1 ч. Препарат выводится из организма полностью через 24 ч почками и кишечником в виде нетоксичных продуктов метаболизма. Его можно применять в стационаре и в женской консультации.
В стационаре лечение следует начинать с внутривенных вливаний в течение 7—10 дней, а затем назначать препарат внутрь. Длительность лечения в зависимости от эффекта составляет от 4 до 6 нед. Внутривенно капельно трентал вводят в количестве 100 мг (5 мл) в 500 мл 5—10 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида или другого кровезаменяющего раствора, начиная с 8—10 капель в минуту и постепенно увеличивая скорость введения до 20—25 капель в минуту. Методика капельного введения трентала такая же, как и b-миметиков. Для предупреждения снижения маточного кровотока препарат следует вводить через 30 м,ин после начала введения жидкости и после предварительного внутривенного вливания 1 мл 0,06 % раствора коргликона. Кроме того, за 20—30 мин до окончания вливания женщине дают таблетку трентала (100 мг), прием которого повторяют через 6—8 ч. Внутрь трентал назначают по 100 мг 3 раза в сутки после еды. Его можно применять в комбинации с гипотензивными препаратами, а также со строфантином.
Важная роль в нарушении гемодинамики плаценты принадлежит реокоагуляционным расстройствам, поэтому при комплексной терапии целесообразно использовать соответствующие препараты.
С этой целью проводят инфузию низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс, декстран и др.). Реополиглюкин представляет собой коллоидный раствор частично гидролизованного декстрана с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Он специфически влияет на микроциркуляцию: служит мощным антиагрегационным средством, восстанавливает кровоток в капиллярном русле, уменьшает вязкость крови вследствие гемодилюции. Важным свойством препарата является снижение общего периферического сопротивления сосудов. Под влиянием инфузии реополиглюкина в конце беременности кровоток изменяется в различных органах неоднозначно. Он значительно увеличивается в плаценте, несколько меньше — в ЦНС и сердечной мышце.
Обычно применяют 10% раствор реополиглюкина в количестве 400—500 мл, вводят его внутривенно капельно. В зависимости от степени выраженности плацентарной недостаточности вливания осуществляют ежедневно или 2—4 раза в неделю в сочетании с инфузией других препаратов. Лучший результат отмечается при сочетанием введении реополиглюкина и гепарина.
Гепарин применяют в основном при таких видах патологии, когда можно ожидать развития тромбозов s сосудах инфарктов плаценты. Он принимает участие в регуляции тканевого гомеостаза и ферментативных процессов, нормализует повышенную сосудистую проницаемость, оказывает антигипоксическое действие, способствуя адаптации клеток и тканей организма к условиям гипоксии. Практически важным свойством гепарина является его способность расширять кровеносные сосуды, особенно при гипертензивном синдроме. Это в значительной степени относится и к сосудам плаценты. При лечении плацентарной недостаточности гепарин используют и для улучшения микроциркуляции, и для предупреждения отложения фибрина в плаценте (в результате торможения активности тромбопластина и тромбина). Гепарин не проходит через плацентарную мембрану и не оказывает повреждающего влияния на плод.
Методика применения гепарина при нарушении функции плаценты требует глубокого клинико-лабораторного изучения. В настоящее время лечение им, являющееся частью комплексной терапии, проводят под контролем реокоагуляционных свойств крови в течение 3—4 дней. Гепарин добавляют в капельницу с реополиглюкином в количестве 10 000 ЕД, а затем вводят внутримышечно по 5000 ЕД через 6 ч. Однако в литературе имеются сообщения о длительном применении гепарина. К. Wernicke и соавт. (1975) применяли инфузии гепарина по 20 000 ЕД в сутки в течение 3—7 нед в условиях стационара. D. Berg и V. Meltzer (1978) в аналогичных и больших (20 000—40 000 ЕД) дозах начинали вводить препарат в стационаре, продолжая затем лечение амбулаторно в виде подкожных инъекций гепарина по 5000 ЕД через 8—12 ч у женщин с плацентарной недостаточностью при сроках беременности от 29 до 37 нед.
Для улучшения маточно-плацентарного кровотока применяют курантил (дипиридамол), относящийся к группе избирательно действующих коронарорасширяющих препаратов. Препарат уменьшает сопротивление венозных сосудов, усиливает кровоток в них, улучшает снабжение миокарда кровью и кислородом, повышает толерантность миокарда к гипоксии. Под влиянием курантила уменьшается периферическое сопротивление, усиливаются мозговое кровообращение, образование в миокарде аденозина и накопление гликогена. Помимо влияния на организм матери и маточно-плацентарное кровообращение, курантил обладает свойством проникать через плаценту, оказывая непосредственное положительное действие на плод, Важной особенностью препарата является его тормозящее влияние на агрегацию эритроцитов и тромбоцитов.
Лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровообращения, оказывает также положительное влияние на метаболизм и газообмен в плаценте. Однако, поскольку этого недостаточно, в комплекс мероприятий следует включать применение энергетических средств и препаратов, улучшающих тканевое дыхание и ферментативные процессы.