Второй триместр беременности характеризуется ростом и дифференцировкой плодового русла кровообращения (фетализация плаценты), с которыми тесно связаны изменения стромы и трофобласта ветвистого хориона. Указанные изменения иногда называют «функциональной дифференцировкой» плаценты, так как они направлены на осуществление возросших потребностей растущего плода в кислороде и необходимых питательных веществах. В этом периоде морфофункциональные превращения плаценты проявляются сближением материнского и плодового кровотоков и увеличением поверхности структур, участвующих в непосредственном контакте между ними.
Эпителий амниона во второй половине беременности по сравнению с более ранними сроками несколько уплощен, имеет много мелких вакуолей. Встречаются клетки с дистрофическими изменениями и пикнозом ядер, а также многоядерные эпителиальные клетки. При доношенной беременности могут обнаруживаться участки роговой дистрофии, главным образом вблизи прикрепления пуповины. Макроскопически они имеют вид мелких белесоватых пятен.
Соединительнотканный слой хориальной пластины представлен большим количеством коллагеновых волокон, идущих в различных направлениях. Среди клеточных элементов преобладают фиброциты, встречаются стареющие формы клеток Кащенко—Гофбауэра.
В ветвистом хорионе в 25—40 нед беременности наблюдаются уменьшение диаметра ворсин, нарастание количества конечных ворсин и числа капилляров.
В зрелой плаценте поверхность ворсин достигает 13—14 м2, объем каждого котиледона увеличивается почти в 550 раз. Со II триместра капилляры ворсин, имеющие центральное расположение, начинают расти эксцентрично, и в зрелой плаценте многие из них имеют периферическое положение. Количество капилляров может возрастать до 5—7 в одной ворсине, они расширяются и превращаются в синусоиды, занимающие до 2/3 объема ворсины, Расширение просвета сосудов способствует более замедленному току крови. Внутренняя поверхность капилляров относительно гладкая, но иногда к ней прилегает сеть фибрина. При электронной микроскопии обнаруживаются истончение эндотелия и нарастание пиноцитозной активности эндотелиальных клеток. В эндотелиальных элементах содержатся многочисленные рибосомы, полисомы, элементы агранулярной и гранулярной эндоплазматической сети, пластинчатый комплекс и различные по величине митохондрии, в гиалоплазме — большое количество микрофиламентов.
Кислые гликозаминогликаны, дающие реакцию с толуидиновым синим и с реактивом Хейла (гиалуроновая кислота), в конце беременности обнаруживаются лишь в утенке сосудов крупных ворсин и хориальной пластины, также в строме юных ворсин — регенератов. Содержание ШИК-пложительного вещества, напротив, увеличивается наряду с нарастанием волокнистых структур. При доношенной беременности эти структуры в плаценте, содержащие нейтральные полисахариды, образуют плотные ШИК-положительные скопления вокруг крупных сосудов. При импрегнации серебром в стенке сосудов стволовых ворсин выявляется густая аргирофильная сеть. Гликоген в виде капель и глыбок содержится в цитоплазме и отростках соединительнотканных клеток, а также в межуточном веществе. Скопления гликогена выявляются в стенке сосудов, в периваскулярной ткани и под мембраной трофобласта.
В конце беременности строма крупных ворсин содержит преимущественно коллагеновые волокна и небольшое количество клеточных элементов — фиброцитов.
В строме концевых ворсин сохраняется мелкопетлистая сеть аргирофильных волокон. Среди клеточных элементов преобладают фибробласты. По сравнению с более ранними сроками беременности фибробласты уменьшаются в размере, лишаются части отростков; в цитоплазме меньше рибосом, митохондрий и эндоплазматических канальцев.
Распространенное в прошлом представление относительно отсутствия клеток Кащенко—Гофбауэра в ворсинчатом хорионе позних сроков беременности в настоящее время подвергается пересмотру. G. Tedde (1967) обнаружил клетки Кащенко—Гофбауэра после 6 мес беременности и описал усложнение их тонкой структуры (увеличение числа разветвленных эндоплазматических канальцев) по сравнению с более ранними сроками. А. С. Красильникова (1967) указывает, что в доношенной плаценте клетки Кащенко—Гофбауэра увеличены в диаметре, в их цитоплазме нарастает количество рибосом и вакуолей. Меняется и расположение этих клеток: они тесно прилежат к базальной мембране трофобласта или к стенке капилляров.
Во второй половине беременности происходит постепенное уменьшение толщины синцитиотрофобласта с уменьшением величины ядер и ослаблением базофилии цитоплазмы. Распределение ядер неравномерное: появляются участки, в которых ядра отсутствуют, в других местах, напротив, имеются скопления интенсивно окрашенных ядер. Участки утолщения цитоплазмы синцития со скоплением большого количества базофильных ядер, тесно прилежащих друг к другу, называют синцитиальными узлами (рис. 13). Они появляются на 32-й неделе беременности; количество их постепенно нарастает. При доношенной беременности такие узлы обнаруживаются в 11—30 % ворсин.
Представления о функциональном значении синцитиальных узлов различны. По данным одних авторов, они служат признаком дегенеративных изменений синцития; по данным других, их появление отражает процессы компенсаторной гиперплазии синцития в ответ на гипоксию (ишемию) плаценты.
Н. Fox (1978) отличает синцитиальные узелки в хорошо васкуляризованных ворсинах от чрезмерного образования их в слабо васкуляризованных ворсинах, прилежащих к участкам тромбоза или инфаркта. Разделяя мнение Н. Fox, мы полагаем, что развитие синцитиальных узлов в хорошо васкуляризованных ворсинах служит известным этапом формирования плацентарного барьера: скопление ядер в ограниченном участке способствует образованию безъядерной зоны, входящей в состав синцитиокапиллярных мембран.
В начальной стадии формирования синцитий в зоне узла несет определенную функциональную нагрузку, а не является пассивным участком. Это положение подтверждается данными электронной микроскопии ядер синцитиальных узлов, где найдены включения, содержащие гранулы значительной электронной плотности. Гистохимически в пролиферирующих синцитиальных узлах наблюдается высокая активность глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназы, ЛДГ, дегидрогеназ цикла Кребса, фосфатаз. Жизненный цикл популяции таких узлов, по-видимому, непродолжителен, ядра их быстро дегенерируют и превращаются в индифферентные компактные массы, куда нередко откладываются соли кальция.
Синцитиальные узлы с хорошо различимыми ядрами и большим количеством цитоплазменных фибрилл — нередкое явление в нормальной зрелой плаценте. Они служат для образования межворсинчатых мостов, функционирующих как внутренняя поддерживающая система, защищающая капилляры от изменения давления в межворсинчатом пространстве во время родов.
В синцитии зрелой плаценты по сравнению с таковым в более ранние сроки беременности хорошо развит пластинчатый комплекс, гранулы липидов встречаются реже, обнаруживаются шероховатые и расширенные гладкие цистерны. При доношенной беременности здесь находят большое количество рибосом или полисом, равномерно распределенные лизосомы, митохондрии с округлыми четкими кристами и светлым матриксом. Отмечены значительные колебания содержания и распределения митохондрий, пластинчатого комплекса, лизосом и центриолей в синцитиотрофобласте.
Гистохимическое различие ядерной и безъядерной зоны синцития заключается в высокой активности дегидрогеназ цикла Кребса в зонах, содержащих ядра. В цитоплазме, лишенной ядер, выявлена активность кислой фосфатазы, лейцинаминопептазы, глутаматдегидрогеназы, глицерофосфатдегидрогеназы, что служит свидетельством интенсивной резорбции и протеолиза.
Участки истонченного безъядерного синцития терминальных ворсин вместе со стенкой подлежащих плодовых капилляров образуют синцитиокапиллярные мембраны, васкулярные синцитиальные мембраны или эпителиальные пластинки (рис. 14). Начиная с 32 нед беременности появление таких мембран служит признаком зрелости плаценты. К моменту срочных родов около 20 % ворсин имеют мембраны. При доношенной беременности небольшое количество мембран (менее чем в 5 % ворсин) следует оценивать как признак недостаточности функции плаценты.
Представляют интерес сравнительные исследования мембран, проведенные при естественном и оперативном родоразрешении. Установлено, что при кесаревом сечении, произведенном до начала родовой деятельности, имелось большое количество крупных мембран (одна и более в каждой резорбционной ворсине). После непродолжительных родов количество мембран оставалось тем же, но они меняли контуры ворсин, образуя выпячивания в межворсинчатое пространство. Особенно резко выраженные выпячивания обнаружены при гипоксии плода. По мере увеличения длительности родов количество мембран и их площадь заметно уменьшались.
При электронной микроскопии в синцитиокапиллярных мембранах было выявлено значительное количество митохондрий, отдельные зерна липидов. Эндотелий стенки капилляров, входящей в состав мембран, был богат цитоплазмой и содержал округлые ядра.
Синцитиальные сосудистые мембраны служат специализированными участками газового обмена между матерью и плодом. По мнению P. Kaufmann (1982), в синцитиокапиллярных мембранах происходят массивная диффузия и активный транспорт глюкозы, о чем свидетельствует высокая активность глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназы, гексокиназы, (3-глюкуронидазы. В широких синцитио-капиллярных мембранах имеются, кроме того, щелочная фосфатаза, АТФаза и 5-нуклеотидаза, указывающие на осуществление обменных процессов, связанных с потреблением энергии.
Слой Лангханса в ворсинах зрелой плаценты отсутствует. Однако отдельные клетки цитотрофобласта можно различить, особенно при электронной микроскопии. Цитоплазма их ШИК-отрицательная и хорошо контрастирует с ШИК-положительной цитоплазмой синцития.
Цитотрофобласт доношенной плаценты отличается от такового в более ранние сроки беременности меньшим количеством свободно расположенных рибосом и отсутствием лизосом. Митохондрии имеют овальные, круглые или вытянутые контуры и хорошо выраженные кристы.
Различают 4 типа клеток цитотрофобласта плаценты при доношенной беременности:
1) недифференцированные «стволовые», трансформирующиеся в синцитий; 2) дифференцированные; 3) дегенерирующие и зернистые: 4) невыясненной природы
.
Очевидно, что, несмотря на значительную редукцию, в зрелой плаценте сохраняются камбиальные цитотро-фобластические элементы в качестве источника образования синцития, а также дифференцированные клетки с полиплоидным количеством ДНК и развитым пластинчатым комплексом, не трасформирующиеся в синцитий.
При морфометрических исследованиях не выявлено существенных изменений отношения соединительной ткани к трофобласту в сроки от 2 до 9 мес беременности.
Цитотрофобласт, расположенный вне ворсинчатого хориона, носит название периферического трофобласта. К нему относятся цитотрофобласт колонн, островков, базальной пластины, перегородок, гладкого хориона и Х-клетки. Название «Х-клетка» относится к элементам цитотрофобласта, переместившимся в фибрин и непосредственно соприкасающимся со стромой ворсин на тех участках, где отсутствует синцитий. Гистохимические и электронно-микроскопические признаки периферического трофобласта несколько отличают его от клеток Лангханса. Цитоплазма периферического цитотрофобласта базофильна, содержит фосфолипиды, но не имеет нейтральных жиров, гликогена, кислой и щелочной фосфатаз; ШИК-реакция положительная, не исчезает под действием амилазы.
Очевидно, что, несмотря на значительную редукцию, в зрелой плаценте сохраняются камбиальные цитотро-фобластические элементы в качестве источника образования синцития, а также дифференцированные клетки с полиплоидным количеством ДНК и развитым пластинчатым комплексом, не трасформирующиеся в синцитий.
При морфометрических исследованиях не выявлено существенных изменений отношения соединительной ткани к трофобласту в сроки от 2 до 9 мес беременности.
Цитотрофобласт, расположенный вне ворсинчатого хориона, носит название периферического трофобласта. К нему относятся цитотрофобласт колонн, островков, базальной пластины, перегородок, гладкого хориона и Х-клетки. Название «Х-клетка» относится к элементам цитотрофобласта, переместившимся в фибрин и непосредственно соприкасающимся со стромой ворсин на тех участках, где отсутствует синцитий. Гистохимические и электронно-микроскопические признаки периферического трофобласта несколько отличают его от клеток Лангханса. Цитоплазма периферического цитотрофобласта базофильна, содержит фосфолипиды, но не имеет нейтральных жиров, гликогена, кислой и щелочной фосфатаз; ШИК-реакция положительная, не исчезает под действием амилазы.
В ядрах клеток периферического цитотрофобласта обнаружены тельца, состоящие из гранулярного и фибриллярного компонентов различной электронной плотности. Считают, что такие тельца отражают различную степень активности секреции хориального гонадотропина. В клетках Лангханса ворсин зрелой плаценты они не выявляются.
Базальная децидуальная оболочка зрелой плаценты состоит преимущественно из 6—8 рядов крупных клеток, расположенных в межуточном веществе, содержащем аргирофильные и коллагеновые волокна, а также лимфоидные элементы рассеянного типа или находящиеся в виде небольших скоплений. В децидуальных клетках отмечаются незначительная базофилия, слабая диффузная ШИК-положительная реакция. К концу беременности в них снижается содержание гликогена, исчезают липиды.
В конце беременности в плацентарных перегородках (септы) становится меньше децидуальных клеток. Перегородки состоят почти исключительно из элементов цитотрофобласта и фибриноида. Клетки цитотрофобласта перегородок могут быть различной формы — мелкие, крупные, с гипер- или гипохромными ядрами. Вершины перегородок формируются фибриноидными массами, которые местами достигают фибриноида, расположенного субхориально.
К концу беременности появляются инволютивно-дистрофические изменения (иногда их называют признаками «старения»), не свойственные плаценте в ранние сроки беременности.
По мере прогрессирования беременности вследствие уменьшения содержания хондроитинсульфатов снижаются антикоагуляционные свойства эпителия ворсин, трофобласт теряет свойство предотвратить свертывание фибрина. Выпадение фибрина способствует тромбообразованию и гибели синцитиотрофобласта прилежащих Участков ворсин. Помимо этого, при нарушении целости Цитоплазматической мембраны синцития освобождается тканевый тромбопластин, что приводит к массивному гемостазу и замуровыванию среди тромботических масс больших групп ворсин. Вокруг таких ворсин откладывается фибриноид. Участки, на которых длительное время сохраняются элементы стромы ворсин, следует отличать от истинных инфарктов, появление которых при неосложненной беременности также относят к признакам «старения». Ю. В. Гулькевич и соавт. (1968) рассматривают инфаркты плаценты как очаги некроза ворсин, возникающие на почве нарушения их питания вследствие местных расстройств кровообращения. Макроскопически такие участки хорошо отграничены от окружающей ткани, имеют беловато-желтоватую окраску. Микроскопически обнаруживают некроз ворсин с гибелью всех их элементов (эпителий, сосуды, строма).
В связи с инволютивными, дистрофическими изменениями плаценты специального описания заслуживает так называемый фибриноид. На ранних сроках беременности фибриноид откладывается в зонах коагуля-ционного некроза под хориальной пластиной (полоса Лангханса) и в базальных отделах (полосы Нитабух и Рора). Он обнаруживается и среди цитотрофобластических элементов, входящих в состав «периферического трофобласта». В зрелой плаценте фибриноид откладывается также вокруг ворсин, лишенных эпителия, и образует различные по протяженности поля в межворсинчатом пространстве.
По свойствам фибриноид представляет собой гомогенное, ШИК-положительное, пиронинофильное вещество, обладающее свойством аргирофилии. Он не дает реакции метахромазии с толуидиновым синим, окрашивается эозином в розовый цвет, содержит фибрин, приобретающий красный цвет при окраске азаном по Гейденгайну и в фиолетовый — при окраске по Шуенинову.
Происхождение и состав фибриноида до сих пор подвергаются обсуждению. Большинство авторов считают источником фибриноида ткани материнского и плодового происхождения, которые в месте их контакта подвергаются некрозу с выпадением фибрина. Выпадение фибрина в межворсинчатом пространстве может быть первичным при нарушении циркуляции крови, но и тогда в составе фибриноида, помимо материнских белков плаз¬мы крови, оказываются ткани плодного происхождения (гликопротеиды), освобождающиеся вследствие гибели трофобласта окружающих ворсин. В связи с этим состав фибриноида, независимо от последовательности выпадения его компонентов, является однотипным.
Представления о роли фибриноида в плаценте отличаются чрезвычайным разнообразием. Его рассматривают в качестве опорного аппарата плаценты [Штраусе Ф., 1970], как признак «старения» [Жемкова 3. П., Топчиева О. И., 1973] и как фактор иммунной защиты организма плода [Донских Н. В. и др., 1970].
К фибриноидным превращениям плаценты нередко относят очаговые изменения стромы ворсин с уплотнением и гомогенизацией. Между тем такие участки дистрофии отличаются положительной реакцией метахромазии и не содержат фибрин. При окраске толуидиновым синим они дают красноватое окрашивание, указывающее на присутствие кислых гликозаминогликанов, в то время как фибриноид не содержит кислых гликозаминогликанов в высокополимеризованном состоянии. Мы рекомендует выделять дистрофические изменения стромы ворсин хориона из группы фибриноида как разновидность внеклеточного диспротеиноза.
Возможно, так называемый фибриноид плаценты не только имеет различное происхождение, но и служит проявлением разных биологических процессов, требующих своего дальнейшего изучения.
По мере прогрессирования беременности площадь фибриноида в плаценте увеличивается (до 10 % при своевременных родах). Количество ворсин с дистрофическими изменениями в строме возрастает, составляя около 3 % при доношенной беременности. В крупых ворсинах усиливается фиброзирование стромы.
К изменениям дистрофического характера в зрелой плаценте относится отложение извести. В одних случаях выпадение солей извести происходит в виде кристаллов, в других —в виде глыбок и бесформенных масс. По-видимому, первый тип отражает острые изменения в обмене кальция и витаминов, а второй возникает при медленно нарастающих нарушениях. Появление солей кальция в виде пылевидной зернистости и мелких глыбок в ядрах синцитиальных узелков обнаруживают позже 32 нед беременности. В дальнейшем соли извести выпадают в участках дистрофии базальной децидуальной оболочки, в перегородках и в хориальной пластине. Обызвествлению подвергаются массы фибриноида, тромбы, инфаркты, т. е. те участки, где имеются явления дезорганизации и некроза.
В наибольшей степени признаки «старения» выражены при переношенной беременности.