Газообмен в плаценте зависит от многих факторов, в том числе от системы транспорта кислорода и углекислоты в организме матери. Система транспорта кислорода включает в себя:
1) газообмен в легких;
2) сердечный выброс;
3) концентрацию гемоглобина в крови;
4) соотношение насыщения крови 02 и Ро2;
5) состояние микроциркуляции;
6) состояние клеточных мембран;
7) температуру тела, мышечную активность и др. Помимо этого, содержание кислорода в организме зависит от концентрации его во вдыхаемом воздухе.
В связи с этим оксигенотерапии и принадлежит определенная роль в нормализации функции плаценты. Важным является подбор нужной концентрации вдыхаемого кислорода и установление длительности терапии.
При ингаляции чистого кислорода Ро2 в крови матери увеличивается с 80—100 до 400—650 мм рт. ст., что способствует не только большему насыщению кислородом гемоглобина, но и в 6.5 раз увеличивает количество кислорода, растворенного в плазме; последний проникает через плацентарный барьер и утилизируется тканями плода интенсивнее, чем кислород, связанный с гемоглобином. В этом заключается положительная сторона ингаляции 100 % кислородом. Однако не исключена возможность нарушения плодово-плацентарного кровообращения, вызванного вазоконстрикцией в результате гипероксигенации.
Вдыхание 50—60 % кислородно-воздушной смеси приводит к увеличению Ро, в крови рожениц до 300— 400 мм рт. ст. В пуповинной вене Ро2 повышается лишь на 10—15 мм рт. ст. При этой пропорции наблюдается увеличение трансплацентарного градиента кислорода без существенного нарушения кровообращения в матке. В настоящее время общепризнано, что вдыхание 100 % кислорода не следует назначать беременным и роженицам. Длительность ингаляций должна составлять 30—40 мин. Для предотвращения сужения сосудов во время оксигенотерапии следует вводить вазодилататоры (теофиллин, эуфиллин, курантил, АТФ и др.). На фоне сосудорасширяющих средств эффект ингаляций кислорода возрастает в 4—6 раз. Компламин не предотвращает вазоконстрикторного действия ингаляции кислорода.
В последние годы для улучшения снабжения плода кислородом используется гипербарическая оксигенация (ГБО). Дыхание кислородом под давлением 3 атм может компенсировать снижение кислородной емкости крови, равноценное потере гемоглобина в количестве 2,79 ммоль/л. ГБО обеспечивает сохранение активности дыхательных ферментов (цитохромоксидаза, СДГ), способствует нормализации углеводного обмена. Кроме того, при использовании этого метода нормализуется маточно-плацентарное кровообращение. Данный метод с успехом применяют при лечении фетоплацентарной недостаточности у беременных с поздними токсикозами.
Концентрация гемоглобина в крови существенно влияет на количество кислорода в организме, поэтому патогенетическим элементом терапии плацентарной недостаточности является назначение препаратов железа. В. В. Горячев и др. (1983) доказали наличие у беременных истинного дефицита железа. Нарушения маточно-плацентарного кровообращения существенно уменьшают транспорт железа к плоду (Singla P. W. et al„ 1979).
Существенное значение в лечении гипотрофии и гипоксии плода имеет обеспечение энергетическими продуктами обмена. Глюкоза является главным источником энергии, получаемым плодом от матери. Усваиваясь тканями плаценты, глюкоза легко проникает через плаценту. Уровень ее в крови плода быстро возрастает после введения ее матери даже в случае плацентарной недостаточности. Переход глюкозы из крови матери к плоду сопровождается повышением транспорта кислорода. Это обусловлено некоторым сосудорасширяющим эффектом внутривенного введения глюкозы матери, который наступает через 5—6 мин после вливания, но не является продолжительным. Глюкоза вызывает увеличение содержания гликогена в миометрии, плаценте, печени и миокарде матери и плода. Однако избыток глюкозы в организме плода не всегда может быть полезен. Полагают также, что введение только глюкозы не может усилить метаболизм плода. При очень интенсивном ее распаде увеличивается количество лактата в крови, выведение которого через плаценту ограничено.
Опасность накопления глюкозы в организме плода обусловливает необходимость регуляции углеводного обмена. В связи с этим глюкозу целесообразно вводить в сочетании с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы. Инсулин включает экзогенную и эндогенную глюкозу в энергетический цикл. Он способствует также нормализации внутриклеточного обмена, утилизации глюкозы тканями и переходу К+ во внутриклеточное пространство. Повышая проницаемость клеточных мембран, инсулин улучшает тканевое дыхание и стимулирует процессы фосфорилирования.
Защита углеводного обмена в системе мать—плод может быть достигнута с помощью введения кокарбоксилазы, которая по биологическим свойствам приближается к витаминам и ферментам. Она является коферментом, участвующим в процессах углеводного обмена, и переводит его метаболиты в аэробный цикл Кребса.
Клинико-экспериментальные исследования параметров КЩС крови, содержания гликогена и лактата в тканях печени матери, плода и в плаценте показали, что введение кокарбоксилазы устраняет избыток кислот в организме матери и плода, способствует сохранению гликогена в печени в результате активации аэробных процессов обмена, более экономичных в энергетическом отношении. Морфологические и гистохимические исследования плаценты, печени крольчих и их плодов подтверждают наличие высокого содержания в них гликогена при введении кокарбоксилазы [Федорова М. В. и др., 1979].
При лечении плацентарной недостаточности кокарбоксилазу можно вводить внутривенно капельно или внутримышечно по 100 мг ежедневно в течение 10—12 дней в комплексе с другими средствами.
Для нормализации обменных процессов применяют препараты, действие которых направлено на поддержание «алактатного» гликолиза и стимуляцию окислительных реакций цикла Кребса. Применение их одновременно с перечисленными выше методами (введение глюкозы с инсулином, кокарбоксилазы и др.) энергетический обеспечивает функционирование фетоплацентарного комплекса.
Карбоксилин представляет собой смесь натрия гидрокарбоната с магния сульфатом, марганца сульфатом и цинка сульфатом (при соотношении весовых частей 20:4:0,1:0,1). Он воздействует на процессы карбоксилирования, повышает интенсивность реакций цикла Кребса, увеличивает скорость поглощения кислорода и синтез липидов и гликогена. Карбоксилин назначают внутрь по 2 г 3—4 раза в сутки.
Одним из активных стимуляторов метаболических реакций цикла Кребса является глутаминовая кислота. Она увеличивает транспорт кислорода кровью, повышает активность ряда ферментов цикла Кребса, усиливает процессы окислительного фосфорнлирования в митохондриях. Глутаминовая кислота стимулирует вовлечение лактата в аэробную фазу окисления, что сохраняет макроэргические резервы организма. Она участвует и в регуляции азотистого и белкового обмена, способствуя обезвреживанию аммиака, синтезу ацетилхолина и АТФ, переносу ионов калия. Под влиянием глутаминовой кислоты повышается парциальное напряжение в тканях кислорода.
Глутаминовую кислоту назначают внутрь по 0,5— 1,0 г 3 раза в сутки в течение 1—2 мес.
Метионин относится к числу незаменимых аминокислот, необходимых для поддержания роста и азотистого равновесия организма. Особое значение этой аминокислоты в обмене веществ связано с тем, что она содержит подвижную метильную группу (—СН3), которая может включаться в другие соединения. С этим связан ее липотропный эффект. Метионин участвует в синтезе адреналина, активирует действия гормонов, ферментов и витаминов. Назначают метионин внутрь по 0,5—1,5 г 3—4 раза в сутки. Длительность применения препарата может составлять 30 дней. Лечение можно проводить курсами по 10—12 дней с перерывом в 10 дней.
Весьма перспективно экзогенное введение производных янтарной кислоты как источника получения дополнительной энергии. Сукципат натрия вводят в виде 5 % раствора внутривенно из расчета 100 мг/кг. Он является мощным окислителем. При недостатке кислорода в организме происходит перестройка тканевого дыхания с преимущественным использованием сукцината, поэтому препарат полезен при адаптации метаболических реакций организма в условиях фетоплацентарной недостаточности.
Из витаминов для улучшения дыхательной и метаболической функции плаценты особенно показаны витамины С, Е и ряд витаминов группы В.
Аскорбиновая кислота (витамин С) играет важную роль в жизнедеятельности организма: участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, в регенерации тканей, образовании стероидных гормонов и в нормализации проницаемости капилляров. Ее назначают внутрь по 0,3 г 3 раза в сутки или внутривенно в виде 5 % раствора в дозе 1 мл курсами по 10—14 дней.
Фолиевая кислота представляет собой часть комплекса витаминов группы В. Вместе с витамином В12 она стимулирует эритропоэз, синтез аминокислот (метионин, серии и др.) и нуклеиновых кислот. Применяется внутрь по 0,001 г 3—4 раза в сутки курсами по 10—14 дней с перерывом в 10 дней. Кальция пантотенат (витамин В5) участвует в углеводном и жировом обмене: входит в состав кофермента А, которому принадлежит важная роль в окислительных процессах. Назначают его внутрь по 0,1—0,2 г 3 раза в сутки.
Пиридоксин (витамин В6) также занимает определенное место в обмене веществ. Он необходим для нормальной функции центральной и периферической нервной системы, для метаболизма основных аминокислот и жиров. Применяется чаще в виде внутримышечных инъекций по 1 мл 5% раствора в течение 10—14 дней ежедневно или через день.
Цианокобаламин (витамин В12) обладает высокой биологической активностью, является фактором роста, способствует развитию нормального кроветворения, созреванию эритроцитов и накоплению в них соединений, необходимых для транспорта кислорода, регуляции углеводного и липидного обмена. Инъекции по 1 мл 0,01 % раствора внутримышечно производят через день.
Токоферола ацетат (витаммин Е) улучшает функцию плаценты и процессы жизнедеятельности всего фетоплацентарного комплекса (не рекомендуется в последние 3—4 нед беременности). Его назначают внутрь или внутримышечно в виде масляного раствора по 100—150 мг в сутки в течение 5—7 дней.
С целью улучшения метаболической функции плаценты используют нестероидные анаболические вещества. К ним относятся калия оротат и инозин, которые участвуют в синтезе белковых молекул и являются общими стимуляторами белкового обмена. Калия оротат, являясь исходным продуктом для биосинтеза нуклеиновых кислот, дает хороший эффект при гипотрофии плода. Его назначают в таблетках по 0,5 г 3 раза в сутки (до еды) в виде курсов по 2 нед.
Следует отметить, что перечисленные препараты, улучшающие газообмен и метаболизм плаценты, должны применяться в различных сочетаниях и в комбинации с препаратами, улучшающими гемоциркуляцию плаценты, длительное время (не менее 4 нед).