Для выявления нарушений функции плаценты используется определение концентрации гормонов в крови матери и околоплодных водах, величины экскреции гормонов или их метаболитов с мочой. Однако ценность результатов этих исследований при оценке состояния плаценты неодинакова.
Определение хорионического гонадотропина (ХГ) в сыворотке крови и в моче имеет диагностическое значение лишь в I триместре беременности. В более поздние сроки оно уже не отражает состояния плода и плаценты. Однако при угрозе прерывания беременности и у женщин группы высокого риска развития привычного выкидыша в случаях нарушения развития плода отмечается существенное снижение уровня ХГ и b-субъединицы ХГ, которое сочетается с падением концентрации прогестерона в крови [Yuen В. Н. et al., 1981; Exalto N. et al., 1982].
Определение плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови рассматривается как перспективный метод для оценки функции плаценты и состояния плода. Его широкое использование стало возможным с внедрением радиоиммунологического метода исследования. Ценность определения ПЛ обусловлена тем, что активность его не имеет суточных колебаний и не зависит от уровня сахара в крови, а период его нахождения в сыворотке составляет 15—30 мин. Ценно, что концентрация этого гормона в крови коррелирует с массой плаценты и уровнем глюкозы в ней [Spellacy W. N., 1974]. Помимо этого, существенное значение имеет наличие небольших индивидуальных колебаний уровня гормона в крови, что повышает диагностическую ценность метода и позволяет применять с целью ранней диагностики нарушений функции плаценты и состояния плода [Harrison R. F., Biswas S., 1980]. Критическая концентрация ПЛ в сыворотке крови при сроках беременности свыше 30 нед, свидетельствующая об ухудшении состояния плода, составляет 4 мкг/мл и менее [Spellacy W. N. et al., 1979].
При плацентарной недостаточности содержание ПЛ в сыворотке крови снижается на 50%, а при гипоксии плода концентрация его падает почти в 3 раза [Saxena С., Kharoliwal S., 1971]. При плацентарной недостаточности, клинически проявляющейся отставанием развития плода, уровень ПЛ в крови снижается на 2 мкг/мл и более в соответствующие сроки беременности. Однако при сахарном диабете содержание ПЛ в крови не отражает истинного состояния плода и плаценты [Coebelsmann U., 1979] из-за возникновения макросомии и увеличения массы плаценты.
При диагностике нарушений функций плаценты большое значение имеет определение концентрации ПЛ в околоплодных водах [Ильина Т. А. и др., 1978; Малиновская С. Я. и др., 1980]. Однако большая вариабельность содержания ПЛ в околоплодных водах уменьшает ценность этого исследования. В то же время, поскольку в крови матери уровень ПЛ в 9—10 раз выше, чем в околоплодных водах, что связано с параплацентарным путем проникновения ПЛ в амниотическую жидкость, отношение ПЛ в крови к ПЛ в водах является постоянным и может использоваться как тест для диагностики плацентарной недостаточности. Отношение ПЛ в крови к ПЛ в водах от 9 : 1 до 14 : 1 отмечается при умеренной перфузии плаценты. Значение его ниже 9: 1 указывает на изменения функции плаценты [Савельева Г. М., 1984]. Об умеренной фетоплацентарной недостаточности свидетельствует уменьшение соотношения ПЛкр/ПЛв до 6:1, о тяжелой — ниже 6 : 1.
Несколько меньшее диагностическое значение имеет определение прогестерона в крови, поскольку длительность существования в крови колеблется от 3 до 7 дней. Кроме того, установлено, что снижение количества выделяемого прегнандиола происходит позже, чем гибель плода. При гипоксии плода уровень прогестерона в крови матери и в околоплодных водах снижается довольно значительно. Причина снижения уровня прогестерона заключается в функциональном поражении тканей надпочечников и печени плода, а также в органических изменениях плаценты.
При гипотрофии плода тест экскреции прегнандиола по диагностической ценности уступает определению прогестерона в крови и особенно в амниотической жидкости и применяется для диагностики плацентарной недостаточности сравнительно редко.
Поскольку синтез эстрогенов осуществляется в фетоплацентарной системе и андрогенные предшественники их синтезируются главным образом в надпочечниках плода, определение количественного содержания эстрогенов может отражать состояние как плода, так и плаценты. В большей мере функцию плаценты характеризует продукция эстрадиола, в то же время степень страдания плода при плацентарной недостаточности отражает уровень эстриола в крови и экскреции его с мочой.
В моче 75—97% эстрогенов представлено эстриолом.
Эстрон составляет 2—21%, а эстрадиол — 1—4 % общего количества эстрогенов, связанных с глюкуроновой или серной кислотой. В связи с этим значение в оценке функционального состояния фетоплацентарной системы имеет количественное определение экскреции эстриола. Однако следует учитывать, что экскреция эстриола зависит от функции почек беременной.
Все авторы подчеркивают резкие колебания выделения эстрогенов с мочой к концу беременности, поэтому диагностическая ценность определения экскреции эстриола повышается при многократных определениях, позволяющих отметить уменьшение получаемых величин и крутизну снижения кривой экскреции гормона. При выделении эстриола до 12 мг/сут угрозы состоянию плода не наблюдается, количество его меньше 12 мг/сут указывает на недостаточность функции плаценты. Выявлена значительная корреляция между величиной экскреции эстриола и содержанием его в крови [Carlstrom М. К., Lindberg В., 1980].
Для оценки функции плаценты большое значение имеет соотношение фракций эстрогенов в моче. Соотношение эстриол/эстрадиол+эстрон, равное 5—8, указывает на расстройство метаболизма в системе мать—плацента—плод (Diszfalusy Е., 1974). Помимо этого, при оценке функции плаценты играет роль соотношение количества выделяемого с мочой прегнандиола и эстриола. При нормальной функции плаценты соотношение прегнанлиол/эстриол составляет 1 :3.4 (Чернуха Е. А., 1982).
После того как был разработан радиоиммунологический метод исследования, при оценке функции плаценты стали определять эстрогены в сыворотке или в плазме крови. Диагностическая ценность метода заключается в том, что длительность существования эстрогенов в крови у беременных женщин составляет всего 30 мин [Kyank Н., 1973].
Значительное снижение содержания эстриола (Е3) наблюдается при тяжелых и длительно существующих Формах токсикоза, гипертонической болезни у беременных и гипотрофии плода. Еженедельный контроль уровня Е3 в крови дает возможность своевременного выявления нарушений функции плаценты. При содержании Е3 в плазме от 4 до 5,2 нг/мл прогноз для жизни плода серьезный, а при уровне Е3 ниже 4 нг/мл имеется непосредственная угроза для жизни плода в связи с нарушением функции плаценты.
Определение содержания эстрогенов в околоплодных водах также в определенной мере отражает функциональное состояние плаценты. Однако в большей мере уровень их в амниотической жидкости позволяет судить о состоянии печени и почек плода, а также о массе тела.
Поскольку непосредственным предшественником эстрогенов в плаценте является дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-С) и процесс дисульфирования его в плаценте проходит с большой скоростью и коррелирует с величиной и ростом плаценты, широкое распространение получило определение ДЭА в крови, моче и околоплодных водах. Особенное распространение получила проба с нагрузкой ДЭА-С, которая позволяет выявить начальную стадию плацентарной недостаточности. После внутривенного введения 50 мг ДЭА-С (на изотоническом растворе натрия хлорида) последовательно определяют его концентрацию в крови или в моче беременной. В норме через 30 мин после нагрузки отмечают максимальное повышение содержания ДЭА-С в сыворотке крови (в 10—40 раз) с быстрым снижением его уровня в течение следующих 30 мин и дальнейшим постепенным снижением. Изучая концентрацию ДЭА-С в крови в течение 1—8 ч после нагрузки, можно рассчитать и период полураспада ДЭА-С.
Установлена четкая корреляция между периодом полураспада ДЭА-С и массой тела плода. При этом пороговым показателем периода полураспада является 4,7 ч. Пролонгирование его свыше 4,7 ч свидетельствует о нарушении синтеза эстрогенов в плаценте вследствие плацентарной недостаточности, что сопровождается и низкой экскрецией ДЭА-С мочой. По длительности периода полураспада ДЭА-С можно косвенно судить о величине маточно-плацентарного кровообращения (Таnguy G. et al., 1981). Функциональная проба с ДЭА-С позволяет оценить стероидную функцию плаценты, поскольку он меняет концентрацию в крови и моче не только эстрона (E1) и эстрадиола (Е2), но и ДЭА, А4-андростендиона (А4-Ау и тестостерона (Т). При подозрении на внутриутробную гипотрофию плода исходный уровень А4-А несколько выше нормы, а экскреция его при проведении теста замедлена. При проведении теста наблюдается повышение на 150—250 по сравнению с исходным уровнем концентрации Т. Показателем нарушения Функции плаценты может служить характер экскреции Е3 после внутривенного введения ДЭА-С. Количество эстриола при этом определяют в 4 последовательно взятых двухчасовых порциях мочи. Выделение наибольшего количества эстриола в первые 2—4 ч после инъекции является показателем хорошей функции плаценты. Если же выделение его растягивается равномерно на 6—8 ч, то это является признаком нарушения функции плаценты. В норме ДЭА-С повышает выделение эстрогена на 10—35 % применяемой дозы. При нарушении функции плаценты этого не происходит.
Предложена модификация пробы, при которой ДЭА-С вводится внутриамниально в дозе 200 мг в связи с тем, что утилизация ДЭА-С плодом из амниотической жидкости, выше, чем из крови матери [DeirAcgua S. et al., 1979]. При нормальной функции фетоплацентарной системы в первые 24 ч экскреция эстрогенов составляет 100%, при плацентарной недостаточности экскреция их ниже.
Следует отметить, что при определении функции плаценты наиболее информативно одновременное определение уровня ряда гормонов. Наибольшую информацию дает определение концентрации в крови ПЛ и Е3 [Spellacy W. N. et al., 1979; Leis D. et al., 1979].
Для оценки гормональной функции плаценты, особенно при угрозе прерывания беременности, применяется кольпоцитологическое исследование. Клеточный состав мазка довольно точно отражает эффект комбинированного влияния стероидных гормонов во время беременности на эпителий влагалища.
Гормональные исследования, проводимые при патологической беременности, позволяют своевременно выявить нарушения функции плаценты и страдания плода.