Сахарный диабет. Из эндокринных заболеваний у беременных наиболее неблагоприятное влияние на плод оказывает сахарный диабет.
В патогенезе сахарного диабета важное значение имеет повышенная резистентность к инсулину, следствием которой является вначале относительная, а затем абсолютная недостаточность инсулина в организме. Инсулинная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ, которое усугубляется повышенной продукцией антагонистов инсулина (гормон щитовидной железы, катехоламины, глюкокортикоиды, глюкагон, свободные жирные кислоты), К антагонистам инсулина относится также ПЛ. В связи с этим уже при физиологической беременности наблюдается некоторое снижение чувствительности организма к инсулину, повышение содержания липидов в крови и состояние гиперинсулинемии, что усугубляется при сахарном диабете у беременных.
В патогенезе сахарного диабета важное значение имеет повышенная резистентность к инсулину, следствием которой является вначале относительная, а затем абсолютная недостаточность инсулина в организме. Инсулинная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ, которое усугубляется повышенной продукцией антагонистов инсулина (гормон щитовидной железы, катехоламины, глюкокортикоиды, глюкагон, свободные жирные кислоты), К антагонистам инсулина относится также ПЛ. В связи с этим уже при физиологической беременности наблюдается некоторое снижение чувствительности организма к инсулину, повышение содержания липидов в крови и состояние гиперинсулинемии, что усугубляется при сахарном диабете у беременных.
Морфологические изменения плаценты при сахарном диабете характеризуются нарушением созревания (замедленным или преждевременным) с увеличением или уменьшением массы плаценты. При этом обычно преобладает замедленный тип созревания. Размеры и масса плаценты зависят от длительности заболевания. Чрезмерно большие плаценты находят при продолжительности диабета не более 10 лет и при отсутствии сосудистых осложнений, плаценты небольших размеров — при длительном диабете (около 20 лет), протекающем с сосудистыми осложнениями.
Особенности морфологии плаценты при сахарном диабете обусловлены не только типом созревания ее, но и стадией заболевания. У матерей с декомпенсированным диабетом при рождении живых детей в плаценте преобладают признаки незрелости хориона. Имеются много терминальных ворсин крупного диаметра (до 140 мкм), которые имеют рыхлую строму. Сеть капилляров в хорионе развита менее интенсивно, сами капилляры располагаются центрально и не образуют синцитиокапиллярных мембран (рис. 24). Стенка сосудов утолщена, разволокнена, с частичным расплавлением аргирофильных мембран и пролиферацией эндотелия. Хориальный эпителий двухслойный, с сохраненным слоем Лангханса. Синцитиотрофобласт широкий, с крупными ядрами, равномерно расположенными в цитоплазме. Строма ворсин рыхлая и отечная, содержит клетки Кащенко—Гофбауэра. Под эндотелием сосудов наблюдается отложение ШИК-положительных веществ, а при обработке специфическими сыворотками — отложение иммуноглобулинов.
Внутрисосудистое кроветворение в таких ворсинах наблюдается лишь в случаях диабетической фетопатии. Отек стромы и очаги эмбрионального кроветворения придают сходство с изменениями в незрелой плаценте при изосерологической несовместимости крови матери и плода. Однако в отличие от резус-конфликта при сахарном диабете очаги эмбрионального кроветворения часто располагаются не только в сосудах, но и в строме крупных ворсин.
Ультраструктура резорбционных ворсин хориона указывает на повышенную функциональную активность трофобласта и эндотелия капилляров (Бобков В. М., Зубарик С. А, 1977).
При антенатальной гибели плода масса плаценты колеблется в пределах 240—540 г, плацентарно-плодовый коэффициент составляет 0,11±0,004 [Грищенко В. И., Яковцева А. Ф., 1978]. Микроскопически отмечен большой полиморфизм в ветвистом хорионе. Наряду с ворсинами с гиперплазированной стромой и крупными синтициальными узлами обнаруживаются склерозированные ворсины. Многие ворсины неравномерно отечны, содержат большое количество клеток Кащенко—Гофбаэра и скопления нормобластов. В амнионе отмечаются неравномерный отек и склероз стромы. В сосудах хориальной пластины и ворсин наблюдается неравномерный склероз, отек, пролиферация эндотелия, особенно в артериолах. Отмечается плазматическое пропитывание стенок мелких сосудов децидуальной оболочки и ветвистого хориона. Субэндотелиальные и субэпителиальные мембраны утолщены, с интенсивной ШИК-положительной реакцией. Клетки Лангханса встречаются в большом количестве, но меньше, чем при эритробластозе.
Во всех структурных элементах плаценты, особенно в синцитиотрофобласте, обнаружено уменьшение содержания РНК, карбоксильных групп, SH- и SS-rpynn. В большом количестве имеются деполимеризованные кислые и нейтральные мукополисахариды. Отчетливо повышена активность ЩФ, сохранена активность ЛДГ. Снижена активность СДГ, в меньшей степени цитохромоксидазы, НАД-Н и изоцитратдегидрогеназы.
При сахарном диабете происходят значительные изменения ультраструктуры плацентарного барьера. На свободной поверхности синцитиотрофобласта определяется умеренное количество микроворсин, утолщённых, с просветленным матриксом. Цитоплазматическая мембрана синцития имеет нечеткие контуры и местами разрушена. Эндоплазматическая сеть синцитиотрофобласта расширена, местами фрагментирована. Митохондрии с просветленным матриксом, нечеткими кристами, частью с разрушенной наружной оболочкой. Оболочка ядер с участками лизиса, определяется выхождение хроматина в гиалоплазму. Одновременно встречаются участки синцития с хорошо сохранившимися структурами. В клетках цитотрофобласта хорошо различима развитая эндоплазматическая сеть, много рибосом и митохондрий.
Базальная мембрана трофобласта и капилляров значительно утолщена, неравномерно осмиофильна, гомогенно-зернистого вида. В эндотелии капилляров эндоплазматическая сеть представлена немногочисленными расширенными каналами. Заметны единичные митохондрии. Кристы большей частью разрушены. Ядра эндотелия с нечеткими контурами и неравномерным распределением хроматина.
При компенсированном диабете матери и рождении живых детей структура хориона соответствует гестационному сроку. При преждевременных родах изменен лишь аргирофильный каркас сосудов, но в меньшей степени, чем при декомпенсации заболевания. При недоношенной беременности и сахарном диабете клетки Лангханса встречаются чаще, чем при нормально развивающейся беременности. В синцитиотрофобласте снижено содержание РНК. В строме ворсин различного калибра имеется избыточное накопление деполимеризованных форм кислых ШИК-положительных мукополисахаридов.
Морфометрические исследования терминальных ворсин хориона у женщин с сахарным диабетом при недоношенной беременности указывают на преобладание терминальных ворсин крупного диаметра, средняя площадь сечения которых более чем в 3 раза превышает аналогичные показатели в контроле (табл. 18). Увеличение общей площади сечения происходит главным образом за счет стромы, что свойственно незрелым плацентам. Имеется тенденция к увеличению площади сечения эпителия благодаря сохранению непрерывного слоя Лангханса в части ворсин. Обращает на себя внимание абсолютное увеличение площади сечения сосудов вследствие их гиперплазии.
Морфометрические исследования при сахарном диабете и доношенной беременности (табл. 19) свидетельствуют о том, что величины площадей сечения сосудов, эпителия и стромы ворсин близки к контрольным, но имеется тенденция к увеличению общей площади ворсин и площади сечения капилляров.
При сочетании сахарного диабета с поздним токсикозом тенденция к компенсаторной гиперплазии капилляров выражена в большей степени, чем при неосложненном сахарном диабете. Вместе с тем объем и глубина патологических изменений, связанных с нарушением маточно-плацентарного кровообращения, при сочетании сахарного диабета и токсикоза возрастает: увеличивается количество инфарктов, тромбов в межворсинчатом пространстве, а также площадь, занятая массами фибриноида.
При исследовании плацент с учетом Международной классификации (1980), в соответствии с которой различают инсулинозависимый и инсулинонезависимый диабет, установлено, что компенсаторная гиперплазия капилляров ворсин хориона выражена в большей степени при инсулинозависимом диабете по сравнению с инсулинонезависимым (Эфендиева Л. Т., 1984).
Таким образом, компенсаторно-приспособительные реакции плаценты особенно страдают при декомпенсированном сахарном диабете. При компенсации диабета и недоношенной беременности компенсаторные реакции плаценты определяются на тканевом уровне в виде гиперплазии капилляров, хотя вследствие изменения хориона они не могут обеспечить контакт между материнской и плодовой кровью на адекватном уровне.
При компенсированном сахарном диабете и доношенной беременности, не отягощенной другой патологией, компенсаторные реакции могут быть прослежены на субклеточном и клеточном уровне в виде повышения функциональной активности синцитиотрофобласта. При сочетании сахарного диабета и позднего токсикоза функциональная активность синцитиотрофобласта оказывается сниженной, хотя и сохраняется компенсаторная сосудистая реакция в системе плодового кровообращения, свойственная поздним токсикозам при их сочетании с другими заболеваниями. Экспериментальные исследования Р. Ф. Онеговой и Т. Г. Райгородской (1979) подтверждают, что сахарному диабету скорее свойственно замедленное, чем преждевременное или диссоциированное, созревание.
При ускоренном созревании у беременных сахарным диабетом в плаценте преобладают мелкие (около 50 мк в диаметре) ворсины. В них наблюдается фиброз соединительнотканной стромы; хориальный эпителий однослойный и представлен синцитиотрофобластом. Слой синцития узкий и образует синцитиальные узелки. Сеть капилляров развита хорошо. По сравнению с незрелым хорионом в большем количестве имеются синцитиокапиллярные мембраны. Вместе с тем в системе маточно- плацентарного кровообращения чаще, чем в физиологических условиях, наблюдаются циркуляторные нарушения.
В патогенезе недостаточности плаценты при сахарном диабете большое значение имеет состояние сосудистой системы матки. Применение контактной микроскопии в эксперименте позволило произвести прижизненное исследование кровообращения рогов матки. Были выявлены извилистость сосудов с увеличением их количества. У животных контрольной группы сосуды матки не были извиты.
При исследовании ультраструктуры капилляров миометрия у женщин с тяжелой формой сахарного диабета обнаружены изменения по типу диабетической микроангиопатии: преобладание капилляров малого калибра с утолщением эндотелия, базальной мембраны и значительным отложением коллагена в периваскулярной зоне (Зубарик С. А. и др., 1980). Представляет интерес то обстоятельство, что ультраструктура плацентарного барьера в этих наблюдениях указывала на нарушение процессов формирования и созревания плаценты, а в трофобласте были найдены деструктивные изменения.
Очевидно, морфогенез плаценты при сахарном диабете складывается под влиянием сосудистых, метаболических и иммунных нарушений как со стороны матери, так и со стороны плода. Характер этих изменений связан не столько с длительностью течения заболевания, сколько с наличием или отсутствием декомпенсации и сопутствующих осложнений беременности. Различие степени патологических изменений плаценты находит выражение в гормональных показателях фетоплацентарного комплекса. Данные по этому вопросу имеют противоречивый характер. Например, одни исследователи экскрецию эстриола и прегнандиола с мочой при сахарном диабете находили сниженной [Грищенко В. И.. Яковцева А. Ф. и др., 1978], другие — повышенной [Samaan N. A. et al., 1969]. На существенные расстройства фетоплацентарной системы при сахарном диабете матери указывают В, А, Беспалова и соавт, (1983), Они проявляются изменениями в сыворотке крови уровня ЙЛ. прогестерона, эстрадиола и эстриола. Так, у 92 % больных с компенсированным течением сахарного диабета содержание ПЛ в 34—35 и 37—38 нед беременности было снижено до 4,77±0,32 и 4,3±0,81 мкг/мл (при норме соответственно 8,48±0,92 и 8,2±0,89 мкг/мл; р<0,01). Эти нарушения сочетаются с низким содержанием в крови прогестерона и эстрадиола. В то же время уровень эстриола существенно возрастает. Это происходит, по-видимому, в результате утилизации стероидных гормонов для синтеза глюкокортикоидных гормонов плодов и понижения активности гормональной функции плаценты в связи с ослаблением маточно-плацентарного кровотока.