Ценным для диагностики недостаточности плаценты при поздних токсикозах, гипертонической болезни и другой патологии беременности является определение интенсивности маточно-плацентарного кровообращения с помощью изотопов. Метод является перспективным в диагностике плацентарной недостаточности, хотя он еще не получил широкого распространения.
В настоящее время величину плацентарного кровотока определяют с помощью радиоизотопной сцинтиграфии, вычисляя кривые поступления и распределения в маточно-плацентарном пространстве радиоиндикаторов. Для этого используют белок, меченный технецием (99mТс), индием (113mIn), йодом (131mI) и рядом других радиоактивных препаратов. В связи с высокой интенсивностью кровообращения в плаценте крупные молекулы этих веществ накапливаются в ее межворсинчатом пространстве, не проникая при этом в кровоток плода.
Существует два метода введения препаратов. При первом методе диффундирующие препараты вводят непосредственно в плаценту, при втором недиффундирующие препараты внутривенно. Предпочтение отдают последнему, так как плацента при этом не повреждается, а лучевая нагрузка на плод (1,5—2 мрад) и на организм матери (0,8—1,3 мрад) невелика [Janisch Н. et al, 1973]. Время полураспада препаратов составляет около 6 ч.
Интенсивность маточно-плацентарного кровотока определяется по времени накопления и полувыведения индикатора через центральную плацентарную область и прилегающий к плаценте миометрий путем сцинтиграфии с помощью гамма-камеры или сканирования в прямой и боковой проекциях, проводимого через 5—10 мин после введения изотопа. Для суждения об интенсивности плацентарного кровотока определяют различные параметры: величину объемного кровотока межворсинчатого пространства или скорость кровотока в межворсинчатом пространстве, время включения радиоизотопов в маточный и плацентарный кровоток, коэффициент радиоактивности и др.
R. Voigt и соавт. (1982), изучая половинное время включения (ПВВ) препарата (133mIn) в маточный и плацентарный кровоток с 28 нед беременности, показали, что наименьшее периферическое сопротивление сосудов маточно-плацентарного бассейна и наименьшая скорость плацентарного кровотока и перфузионной способности плаценты наблюдаются при 33—36 нед беременности. Так, ПВВ в маточный кровоток при беременности 28— 32 нед составляет 14,1 с, при 33—36 нед—12,6 с, при 37—40 нед—11,8 с, а ПВВ в плацентарный кровоток — соответственно 6,16; 5,6 и 8,2 с.
Скорость кровотока в межворсинчатом пространстве варьирует в больших пределах как при физиологически протекающей, так и патологической беременности, составляя в среднем 140±5,3 мл/мин на 100 г плаценты. Однако при таких состояниях, как сахарный диабет и преэклампсия, отмечается существенное замедление скорости кровотока, что, по-видимому, обусловлено повышением периферического сопротивления сосудов маточно-плацентарного бассейна.
Скорость кровотока в межворсинчатом пространстве является информативным показателем состояния плаценты, что показано исследованиями, проведенными Н. Janisch и соавт. (1973) с помощью радиоактивного пертехнетата (99mТс04) и индия (mmln). При сцинтиграфин V беременных выявлены в основном три типа кривых кровотока в межворсинчатом пространстве. Они отличаются друг от друга двумя признаками: длительностью подъема кривой до кульминационной точки, которая определяется по сцинтиграмме, регистрированной над областью сердца, и видом кривой после кульминационной точки (крутой или замедленный сброс, или горизонтальный тип). Кривая I типа характеризуется резким подъемом, длительностью 85,4±5,3 с и быстро наступающим плато, продолжающимся несколько минут. Этот тип кривой свидетельствует о беспрепятственном течении крови в начале, середине и конце пути по межворсинчатому пространству и косвенно отражает нормально протекающие газообмен и метаболизм. По сцинтиграмме рассчитывают скорость или объемный кровоток (ОК) межворсинчатого пространства, который в III триместре нормальной беременности составляет от 103,744: ±8,1 до 114,3±3,7 мл/мин на 100 г плаценты. В норме ОК практически не зависит от срока беременности и составляет до 33 нед 116,3±7 мл, от 33 до 36 нед 112,3± ±9 мл и после 36 нед 114,3±4,9 мл/мин на 100 г плаценты. В то же время длительность подъема кривой возрастает с увеличением срока беременности соответственно с 75 с до 87,5 и 90,1 с.
Кривая II типа характеризуется замедленным подъемом до пика (128,7±6,8 с). Форма ее указывает на медленный кровоток в начале и конце прохождения изотопа. Такая кривая наблюдается главным образом при патологии беременности и обусловлена комбинацией функциональных факторов и морфологических изменений. Скорость кровотока или ОК при этом ниже (68,4± ±2,5 мл/мин на 100 г плаценты) по сравнению с кривой I типа.
Кривая III типа по форме сходна с кривой II типа. Существенным различием является удлиненное время подъема до кульминационной точки (223,6±14,6 с). ОК составляет 52,7±3,4 мл/мин на 100 г плаценты. Резкое снижение ОК обусловлено обширными морфологическими нарушениями и изменениями функциональных реакций в плаценте. Кривая этого типа наблюдается только при патологии беременности.
Следует отметить, что информативны и временные факторы распределения радиофармпрепаратов [Иванов И. П. и др., 1983; Вихляева Е. М., Ходжаева 3. С., 1984], которые позволяют получить раздельную характеристику состояния кровотока в двух зонах маточно-плацентарного кровообращения: в области крупных сосудов и в межворсинчатом пространстве. Кроме того, время заполнения межворсинчатого пространства радиофармпрепаратами и время максимальной активности в области проекции плаценты коррелируют с величиной экскреции эстриола с мочой и с оценкой новорожденного по шкале Апгар, но не коррелируют с массой тела ребенка.
Относительный коэффициент радиоактивности вычисляют с учетом длительности фазы протекания радиоактивного маркера в сосудах маточно-плацентарного круга кровообращения. Чем больше скорость выхода на плато максимальной интенсивности прохождения изотопа, тем выше уровень радиоактивности и перфузионная способность плаценты. Показатели графически изображаются в виде кривой, по характеру которой определяют коэффициент радиоактивности (КР). Различают три типа стандартных кривых: I тип (КР>30) характерен для нормальной перфузионной способности плаценты, II тип (КР = 20—30) — для сниженной и III тип (КР<20) — для патологической [Phillipp К., 980].. L. Nyluad L. и соавт. (1983) с помощью 113mIn определили индекс маточно-плацентарного кровообращения, который при гипотрофии плода оказался в 2 раза ниже нормы.
Перспективным в оценке маточно-плацентарного кровотока является диагностический тест с токолитическими средствами, проводимый в последнем триместре беременности пои радиоизотопной сцинтиграфии плаценты (Вихляева Е. М., Ходжаева 3. С., 1984; Brotanek V., Brotanek J., 1981). Тест позволяет отличить функциональные нарушения маточно-плацентарного кровообращения от органических и определить целесообразность последующей терапии b-миметиками.