Ультразвуковая диагностика нарушений функции плаценты заключается в непосредственном изучении ее состояния (ультразвуковая плацентография) или в использовании других методов, отражающих состояние плода и фетоплацентарной системы (ультразвуковая фетометрия, изучение двигательной активности и сердечной деятельности плода).
Благодаря достижениям в ультразвуковой диагностике стало возможным не только определять локализацию плаценты, но и судить об ее структуре и размерах. Обычно четкое изображение плаценты удается получить с 7—8 нед беременности [Демидов В. Н., 1981]. В конце I триместра беременности (при исследовании с использованием серой шкалы) плацента выявляется в виде образования с множественными мелкозернистыми внутренними структурами. По мере прогрессирования беременности эти структуры несколько увеличиваются в размерах, одновременно уменьшается их акустическая плотность [Персианинов Л. С., Демидов В. Н., 1982]. Во второй половине беременности плацента становится более однородной, а к концу ее вновь отмечается некоторое увеличение структурности плаценты. В области наружной поверхности плаценты можно видеть слой повышенной акустической плотности, обусловленный отложением фибрина. В некоторых наблюдениях удается визуализировать отдельные доли и участки межворсинчатого пространства.
Эхография позволяет определить расположение плаценты, преждевременную отслойку отдельных ее участков, некоторые патологические изменения в виде кист, кальциноза и др. Кальциноз может выявляться на наружной поверхности материнской стороны ее, в дальнейшем — на плацентарных перегородках, в связи с чем плацента принимает выраженное дольчатое строение. Такой вид плаценты свидетельствует о преждевременном ее созревании. Кисты плаценты определяются в виде четко очерченных эхонегативных образований. Они возникают чаще всего на плодовой стороне плаценты и образуются за счет кровоизлияний, размягчения инфарктов и других дегенеративных изменений. Мелкие кисты, даже множественные, могут не оказывать влияния на развитие плода, большие кисты могут приводить к атрофии ткани плаценты и к нарушению развития плода.
Предложена классификация ультразвуковых изменений плаценты [Grannum P. A. et al., 1979], основанная на оценке степени выраженности их в трех зонах: в хориальной пластине, паренхиме плаценты и базальном слое. В соответствии с этим различают четыре степени изменений, характеризующих нормальное состояние плаценты (табл. 22).
Нулевая степень наблюдается в I и II триместрах беременности, I степень —в сроки от 30—32 нед до конца беременности. При II степени в изменения вовлекаются все три слоя плаценты. Изменения III степени наблюдаются, как правило, в последние 4 нед беременности. При серийных исследованиях [Quinlan R. W. et аї., 1982] установлено, что изменения III степени встречаются относительно редко (2,5% наблюдений). Однако при осложненном течении беременности изменения III степени обнаруживают в 78 % случаев, что является выражением нарушения функции и «старения» плаценты. Появление изменений III степени при недоношенной беременности является показателем угрозы перинатальной патологии (гипертензивный синдром, гипотрофия плода, отслойка плаценты, внутриутробная гипоксии плода, сахарный диабет и др.).
Ценную информацию о состоянии плаценты дает плацеитометрия. При этом исследовании определяют величину ее поверхности, толщину и массу плаценты. Толщина плаценты в течение беременности прогрессивно увеличивается, достигая максимума к 36-й неделе, и уменьшается к концу беременности. Толщина плаценты при I степени зрелости составляет около 3,8 см, при II степени —3,66 см, при III степени —3,48 см. Истончение (до 20 мм) или утолщение (свыше 50 мм) плаценты свидетельствует о плацентарной недостаточности. При недостаточности функции плаценты возможно как утолщение, так и уменьшение толщины ее. При поздних токсикозах, длительной угрозе прерывания беременности нередко выявляется «тонкая» плацента. При гемолитической болезни плода и сахарном диабете матери плацентарная недостаточность чаще всего проявляется утолщением плаценты.
Проводя оценку изменений толщины плаценты, следует учитывать не только срок беременности, но и скорость увеличения ее толщины, поскольку в зависимости от срока беременности наблюдается неравномерный рост этого показателя. Наиболее интенсивно толщина плаценты увеличивается после 30 нед беременности (на 1,5 мм/нед). Следует отметить, что в оценке компенсаторных изменений в плаценте имеет значение расчет площади материнской поверхности плаценты. Исследование площади или объема плаценты в динамике беременности позволяет судить о прогрессирующем характере процессов нарушения ее функции и об эффективности терапии. Обнаружение кальциноза плаценты, определение количества околоплодных вод и общего внутриматочного объема играют вспомогательную роль в диагностике плацентарной недостаточности. В то же время доказана корреляционная зависимость между массой плаценты, площадью ее материнской поверхности и массой плода [Emmrich P. et al., 1981]. Так, возрастание массы плаценты на 10 г сопровождается увеличением массы тела плода на 30 г, а увеличение площади плаценты на 10 см2 — повышением массы плода на 54 г. При оценке функции плаценты эти параметры играют ведущую роль.
Поскольку плацентарная недостаточность прежде всего проявляется нарушением транспортной функции, косвенным доказательством этой патологии служит диагностика внутриутробной гипотрофии плода. Следует учитывать возможность раннего и позднего возникновения этого явления.
При ультразвуковой диагностике гипотрофии плода используют измерения одного или нескольких параметров: бипариетального размера головки плода (БПР), диаметров груди (ДГ) и живота (ДЖ). При отставании в развитии всех органов плода различают симметричную, или пропорциональную, гипотрофию и диспропорциональную, асимметричную, когда БПР головки увеличивается до определенного момента соответственно гестационному сроку, а грудь и живот плода отстают в развитии. При плацентарной недостаточности чаще наблюдается асимметричная гипотрофия плода [Crane J. P., Kopta M. M., 1980], но не исключен и симметричный тип ретардации.
Для повышения эффективности диагностики нарушений функции плаценты необходимо проводить ультразвуковое исследование в динамике. При этом широко используют такие индексы, как соотношения БПР и ДГ, БПР и ДЖ. Как показали наши исследования, наиболее информативными при диагностике гипотрофии плода являются изменения ДЖ и БПР головки плода.
В последнее время большее значение в диагностике гипотрофии плода придают измерению окружности живота, размеры которого зависят не только от размеров самого плода, но и от размеров печени и состояния подкожной жировой клетчатки. Окружность живота (ОЖ) вычисляют после двукратного измерения его диаметра (ДЖ1 и ДЖ2) на уровне пупочного кольца или на уровне вхождения пупочной вены в печень плода по формуле:
Разработаны перцентильные кривые и развернутые перцентили для ОЖ плода в различные сроки беременности [Tamura R. К., Subbagha R. S., 19801. Диагноз гипотрофии плода ставится в том случае, если ОЖ оказывается меньше 25-й перцентили. При этом возможны следующие варианты диагноза:
1) асимметричная гипотрофия при нормальном БПР.
2) симметричная гипотрофия при малом БПР. Для оценки величины плода вычисляют также соотношение окружности его головки и живота [Bretscher J., 1977; Ceccarello P. L., 1980].
Информативным в диагностике гипотрофии плода является и определение периметров головки и грудной клетки плода [Chef R., 1979]. Помимо этого, на основании величины окружности живота предложена [Ott W. J., 1981] формула для определения массы тела плода:
Средняя ошибка метода составляет 200,3+208,9 г, или 8,2 % реальной массы плода. Чем меньше масса плода, тем меньше ошибка. Вычислив массу плода, по пердентильным кривым [Бэбсон С. Г. и др., 1979; Федорова М. В,, 1982] определяют соответствие ее гестационному возрасту. Для определения массы плода предложено несколько формул. Однако ошибки при их использовании достаточно велики. Использование двух— трех показателей уменьшает процент ошибки. В этом отношении заслуживает внимания формула для 34— 41 нед беременности, предложенная Л. С. Персианиновым и В. Н. Демидовым (1982).
где все размеры даны в сантиметрах, а величина d (предполагаемый день родоразрешения) не должна превышать 10. Ошибка метода в 45,3 % наблюдений не превышает 200 г, в 78,1 % —400 г, а в 10,5 % может превысить 500 г.
Более поздним проявлением нарушения транспортной функции плаценты служит гипоксия плода. К признакам гипоксии плода относится снижение двигательной активности (уменьшение частоты и продолжительности движений плода) и частоты дыхательных движений плода.
При диагностике хронической гипоксии плода широкое распространение получила оценка сердечной деятельности плода с помощью кардиомониторного наблюдения. Широкое распространение получил нестрессовый тест, использование которого возможно во II и III триместрах беременности, начиная с 17 нед, в условиях женской консультации и акушерского стационара. Следует учитывать, что в период от 17 до 23 и от 24 до 28 нед беременности имеются некоторые особенности КТГ плода по сравнению с таковой в более поздние сроки беременности.
Проведение большого числа исследований с использованием нестрессового теста за 7 дней до родов показало, Что спонтанные децелеращш йе выявляются у здоровых беременных женщин и наблюдаются у 5,5 % беременных группы высокого риска перинатальной патологии, Среди них у 63,6 % женщин спонтанные децелерации имели место при внутриутробной гипотрофии плода и у 18,2 % предшествовали анте- и интранатальной гибели плода.
Среди симптомов, указывающих на страдание плода, заслуживают внимания длительные участки (до 40 % записи и выше) монотонности ритма на фоне нормокардии, а также спонтанные децелерации типа dip 0, средние (до 40 уд. в минуту) и сильные (40 уд. и более в минуту) [Федорова М. В. и др., 1983]. Как показали наши исследования, практически у всех беременных при внутриутробной гипотрофии плода наблюдаются изменения его сердечной деятельности. По-видимому, это в основном обусловлено метаболическими изменениями миокарда у этих плодов и не является результатом лишь кислородной недостаточности.
Наличие изменений на КТГ при проведении нестрессового теста исключает необходимость применения в таких случаях функциональных проб и стрессового теста (степ-тест, проба с атропином, окситоциновый тест и др.), которые показаны при подозрении на нарушение функции плаценты при нормальной КТГ.
В литературе делаются попытки количественно оценить КТГ. Так, G. Agostoni и соавт. (1975) различают несколько типов нарушений сердечной деятельности плода при фетоплацентарной недостаточности (табл. 23). При этом учитывают типы кривых КТГ по Хаммахеру [Hammacher К., 1968], вид и степень децелераций по величине урежений (Д) частоты сердечных сокращений (ЧСС). К патологическим записям относятся тип 0 — немой, или монотонный (при отклонениях амплитуды осцилляций по 0—5), и тип I—слегка ундулирующий или уплощенный (при отклонениях амплитуды осцилляций на 5—10).
На основании этой шкалы предложен метод полуколичественной оценки КТГ плода по формуле:
V=(prFl) + (prF2)...(px.Fx),
где v — суммарная оценка; Р — оценка каждого образца изменений ЧСС; F — частота каждого образца по отношению к количеству сокращений матки или к длительности записи (%). При суммарной оценке (v), не превышающей 100%, запись считается нормальной, при v, ? составляющей величину от 100 до 200 %, — сомнительной в отношении изменений функции плаценты, при v более 200 % — патологической (значительные нарушения в фетоплацентарной системе). По мнению G. Agostoni и соавт. (1975), суммарная оценка 400 % является показанием к кесареву сечению. По мнению большинства авторов, при выявлении плацентарной недостаточности результаты оценки КТГ более достоверны, чем данные об экскреции эстриола или результаты кольпоцитологического исследования.