Осложнения беременности и экстрагенитальные заболевания матери нередко приводят к разнообразным изменениям в плаценте, существенно нарушая ее функцию, что в свою очередь может отрицательно сказаться на состоянии плода.
Морфологическая картина этих изменений достаточно подробно изложена в литературе. Однако клинико- анатомические представления о критериях плацентарной недостаточности нечетки. Гистологическая характеристика этого состояния нередко основывается лишь на оценке степени выраженности деструктивных изменений без учета компенсаторно-приспособительных реакций и клинических данных.
Понятие «плацентарная недостаточность» как нозологическая единица еще не имеет определенного научного содержания. Ее нельзя отождествлять с теми морфологическими изменениями в ткани плаценты, которые выявляются при экстрагенитальных заболеваниях и осложнениях беременности. Скорее всего это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и представляющий собой результат сложной реакции фетоплацентарной системы на патологические состояния материнского организма [Гармашева Н, Константинова Н. Н., 1978; Калашникова Е. П., Федорова М. В., 1979]. Недостаточность плаценты следует понимать прежде всего как неспособность этого органа поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода. При этом синдроме, как правило, наблюдается комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного. Наиболее близки к пониманию сущности морфофункциональных изменений плаценты те авторы, которые при гистологической диагностике недостаточности плаценты наряду с клиническими данными учитывают нарушения ее созревания и кровообращения [Kloos К., Vogel М., 1974].
W. Hopker и В. Ohlendorf (1979) различают острую и хроническую плацентарную недостаточность, сохранив представление К. Kloos и М. Vogel о сущности этого процесса.
В патогенезе острой недостаточности, которая рассматривается как нарушение дыхательной функции плаценты, большую роль играет острое нарушение децидуальной перфузии, переходящее в циркуляторное повреждение плаценты. Основной причиной острой плацентарной недостаточности является преждевременная отслойка плаценты. В патогенезе этой патологии ведущее значение принадлежит нарушениям процесса имплантации и плацентации. Добавочную роль играют гормональные факторы, механическая и психическая травмы. Известную роль в этом процессе играют также изменения спиральных артерий. Гистологически при острой плацентарной недостаточности выявляются зрелые ворсины с нарушением гемоциркуляции, межворсинчатыми кровоизлияниями и инфарктами.
К этой же группе патологии отнесена внутриутробная гибель плода, которая рассматривается как следствие острой и реже хронической недостаточности плаценты.
Хроническая плацентарная недостаточность проявляется вначале нарушением питательной функции, а затем гормональными расстройствами. Позже могут возникнуть признаки нарушения дыхательной функции плаценты. В патогенезе этой патологии основное значение имеет хроническое расстройство децидуальной перфузии с нарушением плацентации и плацентарной циркуляции.
В возникновении хронической плацентарной недостаточности большое место занимает такая патология беременности, как поздние токсикозы, угроза прерывания и перенашивание беременности, изосерологическая несовместимость и экстрагенитальные заболевания. Морфологически при этой форме плацентарной недостатоности наблюдаются следующие изменения: сочетание зрелых ворсин с нарушенной плацентацией (в виде остановки созревания ворсин, задержки и диссоциации), нарушенная циркуляция (инфаркт плаценты) и облитерирующая ангиопатия.
В зависимости от характера поражения плаценты различают три формы плацентарной недостаточности: 1) плацентарно-мембранную недостаточность при уменьшении способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов; 2) клеточно-паренхиматозную плацента иную недостаточность в связи с нарушением клеточной активности (в основном функции трофобласта); 3) гемодинамическую недостаточность. Как правило, в клинике наблюдается сочетание не менее двух форм этой патологии. Однако основным в развитии недостаточности функции плаценты являются гемодинамические и микроциркуляторные нарушения.
Плацентарная недостаточность может возникнуть при различных нарушениях регуляции плацентарного кровотока. К ним относятся: 1) изменения маточного кровотока, проявляющиеся уменьшением притока крови к плаценте в результате гипотонии у матери (гипотония беременных, синдром сдавления нижней полой вены) или спазма маточных сосудов (гипертензия) либо затруднением венозного оттока (длительные сокращения матки, отечный синдром); 2) такие плацентарные факторы, как инфаркты, отслойка части плаценты, отек ее; 3) нарушения капиллярного кровотока в ворсинах хориона (нарушение созревания ворсин, внутриутробное инфицирование, действие тератогенных факторов); 4) изменения реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода.
Причинами патологи плаценты могут быть эндогенные и экзогенные факторы. К первым относятся нарушения формирования плаценты, при этом первично может развиться сосудистая или ферментативная недостаточность. Экзогенными факторами, как правило, являются нарушения маточно-плацентарного кровообращения.
В связи с многообразием форм плацентарной недостаточности возникают известные затруднения в их классификации.
Рассмотрение взаимоотношений компенсаторно-приспособительных механизмов (точнее, их морфологических признаков) с деструктивными изменениями плацентарного барьера позволило предложить следующую рабочую схему недостаточности плаценты, основанную на этиологическом и патогенетическом принципах с учетом клинических данных (схема 2) [Калашникова Е. П., 1980; Калашникова Е. П., Федорова М. В., 1979].
По клинико-морфологическим признакам различают первичную и вторичную плацентарную недостаточность.
Первичная недостаточность возникает при формировании плаценты в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием разнообразных факторов (генетические, эндокринные, инфекционные и т. д.) , действующих на гаметы родителей, зиготу, бластоцисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины. Большое значение в развитии первичной недостаточности имеет ферментативная недостаточность децидуальной ткани (например, при дисфункции яичников), которая служит питательной средой для плодного яйца. Первичная недостаточность проявляется анатомическми нарушениями строения, расположения, прикрепления плаценты, а также дефектами васкуляризации и нарушения созревания хориона.
Первичная недостаточность способствует возникновению врожденных пороков развития плода и неразвивающейся беременности. Клинически она проявляется картиной угрожающего прерывания беременности или самопроизвольным абортом в ранние сроки.
Вторичная плацентарная недостаточность развивается на фоне уже сформировавшейся плаценты под влиянием экзогенных по отношению к плоду факторов организма матери. Как правило, она наблюдается во второй половине беременности.
Плацентарная недостаточность как первичная, так и вторичная может наступить остро или развиваться хронически.
В связи с агтатомо-физиологическими особенностями плаценты (отсутствие анастомозов между котиледонами) в развитии острой (вторичной) недостаточности первостепенную роль играет нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Чаще всего проявлением острой плацентарной недостаточности служат обширные инфаркты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы. В результате быстро наступают гибель плода и прерывание беременности. Гистологическими признаками острой плацентарной недостаточности являются распространенные циркуляторные нарушения в децидуальной оболочке и в межворсинчатом пространстве (кровоизлияния, тромбы, свежие инфаркты). Со стороны сосудов плода наблюдаются резкая гиперемия и кровоизлияния в строму ворсин.
При развитии острой недостаточности плаценты на фоне незрелости хориона гиперплазия капилляров может отсутствовать, просветы их узкие, спавшиеся, с явлениями пролиферации эндотелия.
Хроническая вторичная плацентарная недостаточность является сравнительно частой патологией и наблюдается приблизительно у каждой третьей беременной группы высокого риска, а перинатальная смертность среди этих беременных достигает 60%. Такая недостаточность может развиваться рано (в начале второй половины беременности) и протекать длительно (от нескольких недель до нескольких месяцев).
В происхождении плацентарной недостаточности большое значение имеют нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов не только на тканевом, но также на клеточном и субклеточном уровнях в сочетании с циркуляторными расстройствами, инволютивно-дистрофическими изменениями или воспалением, связанными с заболеванием женщины во время беременности или с обострением, прогрессированием и декомпенсацией хронического процесса.
В зависимости от состояния компенсаторно-приспособительных реакций различают относительную и абсолютную недостаточность плаценты.
В условиях сохранности компенсаторных реакций в плаценте ее недостаточность чаще всего носит относительный характер. В начальной стадии хронической недостаточности плаценты происходит нарушение синхронной деятельности органоидов синцитиотрофобласта с распадом эндоплазматической сети, вакуолизацией митохондрий, уменьшением числа пиноцитарных пузырьков и лизосом. Базальные мембраны утолщены и разволокнены, пространство между ними выполнено аморфным и фибриллярным веществом.
Наряду с дистрофическими в синцитии обнаруживают изменения, которые можно расценивать как компенсаторные (увеличение числа митохондрий, большое количество рибосом). Выявляется также компенсаторное увеличение активности ЩФ с возрастанием величины оптической плотности продуктов реакции азосочетания.
Наблюдается компенсаторное переключение на анаэробное дыхание, на что указывает высокая активность ЛДГ (при уменьшении содержания гликогена). Однако компенсаторные реакции не обеспечивают в целом достаточную функциональную активность синцитиотрофобласта. Происходит нарушение энергетических процессов, о чем свидетельствует снижение активности сукцинатдегидрогеназы, и транспорта электронов на систему цитохромов (снижение активности НАД-диафоразы), изменяются условия терминального окисления (снижение активности цитохромоксидазы). Уменьшение содержания РНК свидетельствует о снижении способности синцития к активному синтезу белка, а в сочетании с разрушением лизосом это указывает на нарушение продукции гормонов белковой природы.
Недостаточность плаценты, связанная с нарушением активности синцитиотрофобласта, является относительной, так как при ней беременность может закончиться своевременными родами жизнеспособным и здоровым ребенком. Однако возможно и отставание в развитии плода. При неблагоприятной акушерской ситуации такая форма способствует развитию гипоксии и ухудшению состояния плода во время беременности и в родах. Поддержание жизнедеятельности плода при относительной хронической плацентарной недостаточности происходит с помощью компенсаторных реакций на тканевом уровне (увеличение числа резорбционных ворсин, капилляров терминальных ворсин, функционирующих синцитиальных узелков). Существенное значение имеет гиперплазия капилляров с образованием синцитиокапиллярных мембран, число которых может увеличиваться до двух — трех в одной ворсине. Гиперплазия капилляров достигает выраженности при нефропатии III степени и способствует рождению жизнеспособных детей, хотя оценка их при рождении и показатели развития в раннем неонатальном периоде ниже, чем в контрольной группе (Федорова М. В. и др., 1978).
Наиболее тяжелой формой хронической недостаточности плаценты является ее абсолютная недостаточность, которая развивается на фоне нарушения созревания хориона при повреждениях плаценты инволютивно-дистрофического, циркуляторного и воспалительного характера при отсутствии условий для осуществления компенсаторно-приспособительных реакций хориона на тканевом уровне. В таких случаях острые циркуляторные расстройства, ведущие к ухудшению маточно-плацентарного кровообращения и прогрессированию плацентарной недостаточности, играют роль ведущего фактора в развитии абсолютной недостаточности этого органа. Данная патология, как правило, сопровождается гипотрофией и гипоксией плода вплоть до его внутриутробной гибели, а беременность протекает на фоне угрожающего аборта или преждевременных родов.
Возникновению вторичной хронической плацентарной недостаточности способствует нарушение созревания плаценты, которое может проявляться либо преждевременным созреванием, либо замедленным развитием хориона. Отдельной формой является диссоциированное нарушение развития плаценты, которое характеризуется сочетанием признаков своевременного, преждевременного и замедленного созревания.
Преждевременное, или раннее, созревание ворсин хориона наблюдается обычно в последние 8— 10 нед беременности и возникает на основе нормально формирующейся плаценты, содержащей в основном незрелые ворсины большого калибра. За счет удлинения и уменьшения толщины ворсин формируется типичное, ворсинчатое дерево с большим количеством терминальных ворсин. В процессе созревания вместо фиброза старых центрально расположенных ворсин и превращения их в стволовые продуцируются новые, периферически расположенные незрелые ворсины. Созревание их может приостановиться, но может затем возобновиться, однако способность к образованию терминальных, резорбционных ворсин уже отсутствует. Преждевременное созревание стромы ворсин хориона наблюдается при поздних токсикозах беременных, привычном невынашивании, длительной угрозе прерывания беременности, хроническом пиелонефрите и др.
Сущность замедленного созревания плаценты заключается в том, что незрелые ворсины остаются стромальными и продолжают расти и ветвиться за счет образования добавочных ветвей. Ворсинчатое дерево и вся плацента становятся большими, но бедны терминальными ворсинами. Замедленное созревание плаценты чаще выявляется при доношенной беременности, но может также наблюдаться при преждевременных родах, в случаях изосенсибилизации по резус-фактору, некоторых формах сахарного диабета и инфекционных заболеваниях (сифилис, токсоплазмоз).
Диссоциированное нарушение созревания плаценты заключается в том, что в ней наряду со «зрелыми» участками содержатся группы или целые поля ворсин, строение которых свойственно более ранним срокам беременности. Терминальные ворсины крупные, содержат рыхлую, местами отечную строму, с различным количеством клеточных элементов, среди которых хорошо различимы клетки Кащенко—Гофбауэра. Капилляры малочисленные (1—2), узкие, располагаются в центре. Синусоиды и синцитиокапиллярные мембраны не выражены. Хориальный эпителий может быть однослойным, но может содержать и многочисленные клетки Лангханса. В таких ворсинах синцитиальные выросты отсутствуют, изредка встречаются синцитиальные узелки.
Причины диссоциированного нарушения созревания плаценты точно не установлены. Помимо поздних токсикозов, описанная картина встречается при перенашивании беременности и латентных формах сахарного диабета.
К оценке диссоциированного нарушения созревания следует подходить с определенной осторожностью. По данным R. Doring и К. Kloos (1964), признаки диссоциированного нарушения созревания ворсин обнаруживаются в 50 % случаев при спонтанных своевременных родах. Авторы считают, что диссоциированное созревание отражает латентную недостаточность плаценты различной этиологии, которая клинически проявляется при воздействии других неблагоприятных факторов. При рождении детей в асфиксии диссоциированное нарушение созревания хориона обнаруживается в 80 % случаев.
Наиболее неблагоприятные условия для осуществления компенсаторных реакций на тканевом уровне наблюдаются при нарушении созревания самих ворсин хориона, когда среди резорбционных ворсин преобладают ворсины крупных размеров с хорошо развитой стромой, слабой васкуляризацией и центральным расположением капилляров. Нарушение созревания ворсин препятствует формированию синцитиокапиллярных мембран и затрудняет осуществление обменных процессов в области плацентарного барьера.
Развитию хронической недостаточности плаценты способствуют также иммунные нарушения, которые, по-видимому, имеют место не только при изосенсибилизации, но и при других заболеваниях беременной (поздний токсикоз, угроза невынашивания беременности, сахарный диабет). Об этом свидетельствует, в частности, выявление при этих формах патологии иммуноглобулинов (IgG, IgA) с локализацией на базальных мембранах трофобласта и сосудах хориона. В таких участках найдены ШИК-положительные гомогенные массы, а на электронограммах — утолщение и разволокнение базальных мембран с отложением между ними аморфных и фибриллярных субстанций.
О роли циркуляторного фактора в развитии плацентарной недостаточности свидетельствуют результаты сравнительного изучения соотношения площадей структур плацентарного барьера при различных исходах беременности для плода (табл. 20).
Сохранение хорошей васкуляризации хориона позволяет осуществлять компенсаторную реакцию на тканевом уровне и способствует рождению жизнеспособных детей, масса тела которых соответствует гестационному возрасту, даже при отягощенной беременности. Компенсаторное увеличение площади сечения капиллярного русла в случае доношенной беременности достигает 38 % (в контрольной группе 18%), а при недоношенной — 33 % (в контрольной группе 23 %).
При нарушении созревания хориона условия васкуляризации ухудшаются и снижаются компенсаторно-приспособительные реакции сосудистого русла, что ведет к развитию хронической недостаточности плаценты и отставанию развития плода (гипотрофия). Наиболее низкий показатель васкуляризации (6 % при доношенной беременности и 7 % при недонашивании) наблюдается в тех случаях, когда на фоне выраженной незрелости хориона развивается абсолютная недостаточность плаценты с внутриутробной гибелью плода.
Гипотрофия или отставание плода в развитии служит основным клиническим проявлением хронической плацентарной недостаточности. При этом может наблюдаться ранняя или поздняя гипотрофия, а также временное замедление роста плода с частичной или полной компенсацией при значительном улучшении состояния матери и функции плаценты. К гипотрофии плода приводит не только плацентарная недостаточность. Причины, вызывающие нарушения внутриутробного развития, подробно освещены Е. М. Фатеевой (1969), Н. Л. Гармашевой и Н. Н. Константиновой (1978), А. П. Кирющенковым (1978), P. Gruenwalds (1975). В генезе внутриутробной гипотрофии важное значение имеют нарушение развития мозга плода и другие факторы.
Понятие «гипотрофии» в истинном смысле этого слова означает пониженное питание детей, среди которых различают детей с гипотрофией по гармоническому типу и детей с гипотрофией по дисгармоническому типу. При гармоническом типе гипотрофии наблюдается пропорциональное отставание массы тела и длины плода, при дисгармоническом — отставание массы тела при нормальной длине. При различной патологии беременности в условиях плацентарной недостаточности могут наблюдаться оба типа гипотрофии плода. Однако более часто выявляется дисгармоничный тип.
Рождение детей с низкой массой тела — одна из важнейших проблем современного акушерства, так как именно этот контингент детей характеризуется более высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью (Сотникова К. А., 1976; Дементьева Г. М., 1978; Sanstedt В., 1979). Поэтому ранней диагностике и своевременно начатой терапии придается особенно большое значение.
P. Gruenwalds (1963) и L. О. Lubchenko (1963) в качестве эталона оценки развития плода предложили систему перцентильных кривых соответствия массы тела, бипариетального размера головки плода и диаметра груди и живота плода гестационному возрасту. Принцип построения и сами кривые представлены в ряде руководств [Федорова М. В., 1982; Сотникова К. А.. Барашнев Ю. И., 1982; Babson S. et al., 1975, и др.]. Большинство авторов к критериям нормальных размеров относят отклонение от средней (50-й) перцентили ±1а, т. е. 75-ю и 25-ю перцентиль, за внутриутробную гипотрофию принимают массу плода, соответствующую 10-й перцентили.
При диагностике внутриутробной гипотрофии плода большее значение имеют выделение групп высокого риска по этой патологии (контингент беременных, у которых возможны нарушения функции плаценты) и динамическое наблюдение за увеличением размеров матки. При хроническом пиелонефрите, гипертонической болезни, длительной угрозе прерывания беременности, привычном невынашивании беременности, миоме матки, а также при латентных формах водянки беременных (большая или неравномерная прибавка массы тела) уже с середины II и в начале III триместра беременности может выявляться существенное отставание роста матки (несоответствие высоты стояния дна матки гестационному сроку). В этот же период у беременных можно обнаружить нарушения реологических свойств крови [Дживелегова Г. Д. и др., 19821, которые проявляются в уменьшении количества тромбоцитов, повышении агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов и др.
Данные ультразвукового сканирования позволяют подтвердить диагноз и уточнить тип внутриутробной гипотрофии плода. Изучение данных ультразвуковой фетометрии показало, что при внутриутробной гипотрофии в большей степени уменьшаются бипариетальный размер головки и диаметр живота плода. О страдании плода свидетельствуют также изменения его сердечной деятельности (ЭКГ, ФКГ), кардиотахография).
Проявлением плацентарной недостаточности у беременных при внутриутробной гипотрофии плода служат существенные нарушения продукции гормонов, синтеза специфических белков, изменения активности соответствующих ферментов. В то же время при гопотрофии плода наблюдается и высокий, и нормальный, и низкий уровни ПЛ в сыворотке крови.
Нарушения функции плаценты при гипотрофии плода могут быть связаны с атероматозными изменениями спиральных артерий.
В результате этого существенно уменьшается величина объемного кровотока в межворсинчатом пространстве плаценты [Савельева Г. М. и др., 19821. При нормальном артериальном давлении у матери указанные изменения не распространяются на дедидуальные сегменты маточно-плацентарных артерий [Sheppard В. L., 1981].
Сравнительные морфометрические исследования плаценты показали, что при гипотрофии плода меняется кровообращение и в ворсинах хориона (плодовая часть плаценты). Замедляется прирост диаметров аллантохориальных сосудов, уменьшается пространство, занимаемое просветом сосудов стволовых ворсин хориона, и средний объем сосудов резорбционных ворсин. Значительно нарушается формирование синцитиокапиллярных мембран.
Нарушение созревания плаценты проявляется уменьшением ее толщины и площади, которое в клинике определяется при ультразвуковом сканировании. Анализ результатов ультразвуковой плацентометрии показал, что у 2/3 беременных с внутриутробной гипотрофией плода существенно уменьшена толщина плаценты. У многих беременных отмечается преждевременное созревание плаценты.
Следовательно, в результате патологического течения беременности и при экстрагенитальных заболеваниях матери имеется высокий риск возникновения нарушений структуры и функции плаценты, приводящих к нарушению трофики и газообмена плода.