Поздние токсикозы являются одним из наиболее частых осложнений беременности и занимают среди причин материнской смертности второе место после акушерских кровотечений. Показатели перинатальной смертности колеблются в больших пределах и зависят от тяжести и длительности токсикоза. При легких формах позднего токсикоза перинатальная смертность составляет 7,7—24,5 % о, при тяжелых достигает 44,4 %о [Грищенко В. И., 1977; Кирющенков А. П., 1978]. Как причина антенатальной гибели плода поздние токсикозы составляют самую большую группу среди других видов патологии—12,7± 1,6 % [Грищенко В. И., Яковцева А. Ф., 1978].
Патогенез поздних токсикозов изучен недостаточно. Известно, что большую роль играют сосудистые расстройства, нарушения кортико-висцеральных связей и иммунных взаимоотношений между матерью и плодом. Некоторые авторы считают основной причиной токсикозов первичную ферментативную дисфункцию плаценты [Kyank Н., 1966]. В иммунологической теории развития токсикозов большую роль отводят также плаценте [Naschol Н., Kuhnert А., 1970, и др.].
Морфологические исследования плаценты при поздних токсикозах беременных указывают на преобладание выраженных инволютивно-дистрофических и циркуляторных нарушений.
В амнионе плаценты наблюдаются дистрофические изменения эпителия со снижением содержания РНК, огрубением и утолщением базальной мембраны, гиалиноз и отек стромы с уменьшением содержания кислых гликозаминогликанов. В хориальной пластинке выявляются неравномерный отек и фиброз стромы.
В децидуальной оболочке крупные клетки нередко разрушены, преобладают мелкие веретенообразные клетки, не содержащие гликогена. Строма инфильтрирована клеточными элементами типа малых лимфоцитов, иногда встречающихся в изобилии. Постоянно наблюдаются очаговые некрозы, кровоизлияния, тромбозы сосудов. Зона коагуляционного фибриноидного некроза широкая, содержит глыбки извести. В перегородках (септах) децидуальные элементы сохранены в небольшом количестве у основания.
В стволовых и средних по диаметру ворсинах фиброз стромы выражен более резко, чем при нормальной доношенной беременности. Наблюдается утолщение стенок артериальных стволов с гипертрофией мышечного слоя, пролиферацией эндотелия и сужением просвета. При импрегнации серебром в стенке плодовых сосудов обнаруживается резкое утолщение аргирофильных мембран.
В мелких ворсинах выраженность патологических изменений нарастает по мере увеличения тяжести и длительности токсикоза.
При отеках беременных наиболее ранние морфологические изменения обнаруживаются в сосудах децидуальной базальной оболочки в виде спазма и стаза спиральных артерий с разволокнением их стенок. Эпителий амниона с явлениями кариолизиса. В синцитиотрофобласте уменьшается выраженность ШИК-положительной базофильной зернистости. При длительном течении данной формы токсикоза выявлены дистрофия и коллагенизация стромы терминальных ворсин, пролиферация эндотелия капилляров с сужением их просвета.
При гипертонии беременных в стенке спиральных артерий развиваются склеротические изменения. В сосудах ворсин среднего калибра отмечаются явления плазматического пропитывания. Дистрофические изменения стромы терминальных ворсин выражены в значительно большей степени, чем при водянке беременных и нефропатии I степени. В межворсинчатом пространстве определяется обилие фибриноида.
При нефропатии I степени в спиральных артериях преобладают явления стаза и тромбоза, в децидуальной ткани — обширные кровоизлияния. В эпителии амниона имеются участки вакуольной дистрофии, что особенно хорошо выявляется при контактной микроскопии (рис. 22). Базофильная, ШИК-положительная зернистость в хориальном эпителии менее выражена по сравнению с таковой при отеках и гипертонии беременных, но сохранена в некоторых синцитиальных узелках. Нарушения кровообращения (в виде инфарктов и кровоизлияний) и дистрофические изменения в материнской и плодовой частях плаценты нарастают при нефропатии II степени. Наряду с этими изменениями выявляются поля «юных» ворсин с рыхлой стромой, центральным расположением капилляров и наличием клеток Кащенко—Гофбауэра.
При нефропатии II—III степени и эклампсии большинство крупных децидуальных клеток разрушено; сохраняются мелкие, рыхло расположенные децидуальные клетки. В эпителии амниона ядра пикнотизированы и разрушены, обнаруживаются обширные участки безъядерного эпителия с зернистой или пенистой цитоплазмой, а также изменение активности ферментов (рис. 23). Как показали исследования Б. И. Железнова и соавт. (1981), в амниотическом эпителии в большей степени, чем в других структурах плаценты, выявляется снижение активности НАД-диафоразы, что, по-видимому, связано с нарушением липидного обмена.
Количество и протяженность инфарктов возрастает, нередко встречаются хронические инфаркты и старые тромбы в межворсинчатом пространстве. Резко увеличено количество ворсин, лишенных эпителия и замурованных в фибриноид. В сохранившихся участках синцитиотрофобласта ШИК-положительная, базофильная зернистость слабо выражена или отсутствует, но содержание основных и кислых белков в трофобласте повышено. Активность ЩФ определяется главным образом в синцитиальных узелках, расположенных в периферической зоне плаценты. В центральных отделах имеются многочисленные синцитиальные узелки, но с дистрофическими изменениями ядер и обызвествлением. Характерным для этих отделов, в отличие от расположенных по периферии, является снижение активности НАД- и НАДФ-диафораз, а также ферментов пентозного цикла.
Особенно резко выражены нарушения кровообращения, имеющие характер острых и подострых изменений (кровоизлияния, свежие тромбы или инфаркты, выпадение фибрина), при эклампсии.
При рождении живых детей выявляются признаки, свидетельствующие о выраженных компенсаторно-прислособительных реакциях плаценты. Во многих полях зрения обнаруживаются группы неповрежденных мелких ворсин с нежно-волокнистой сетью аргирофильных волокон, обилием капилляров. В таких ворсинах количество синцитиокапиллярных мембран достигает трех— четырех. Цитотрофобласт при световой микроскопии неразличим. Синцитиотрофобласт узкий, с многочисленными функционирующими синцитиальными узелками, сохраняющими высокую активность ЩФ.
В синцитиотрофобласте неповрежденных ворсин сох-раняется и даже имеет тенденцию к повышению активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ4), выявляется активность малат- и изоцитратдегидрогеназ. Одновременно происходит снижение активности сукцинатдегидрогеназ, цитохромоксидазы, НАД-диафоразы.
Найдены существенные изменения в ультраструктуре синцитиотрофобласта. При поздних токсикозах отмечается потеря зональной структуры, в связи с чем эндоплазматическая сеть, митохондрии и пластинчатый комплекс дисперсно разбросаны по всей цитоплазме и часто тесно прилегают к апикальной плазматической мембране. Количество микроворсин уменьшено. Сами микроворсины нередко замещены неправильной формы выпячиваниями цитоплазмы, содержащими эндоплазматическую сеть, митохондрии и включения типа лизосом. Цистерна и вакуоли пластинчатого комплекса, а также цистерна и канальцы эндоплазматической сети расширены, особенно в зонах повышенного отложения фибриноида. В этих зонах обнаруживаются набухшие, расширенные митохондрии и чрезмерная вакуолизация цитоплазмы.
В эндотелии капилляров патологические изменения отсутствуют. Вместе с тем в литературе имеются указания на значительные изменения ультраструктуры эндотелия капилляров ворсин хориона при преэклампсии в сторону повышения их функциональной активности [Бобков В. М., Зубарик С. И., 1977].
Между базальной мембраной трофобласта и эндотелием капилляров плодовых сосудов субмикроскопически обнаруживается скопление аморфного и волокнистого вещества, электронно-оптическая плотность которого имеет грубодисперсный или волокнистый характер.
Патологические изменения, найденные в области плацентарного барьера при поздних токсикозах беременных, ухудшают условия транспорта и газообмена. Нарушения обменных процессов подтверждаются снижением интенсивности окислительно-восстановительных реакций, о чем свидетельствует уменьшение активности сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы и НАД-диафоразы. Происходит переключение метаболизма плаценты на анаэробное дыхание со сдвигом в спектре изоферментов лактатдегидрогеназы — ключевого фермента гликолиза. Подавляется способность плаценты к активному транспорту а-аминокислот от матери к плоду [Голумб С. Б., 1979].
При поздних токсикозах беременных выявлены существенные изменения во внеплацентарных плодных оболочках, различные по степени и характеру поражения в зависимости от тяжести проявления токсикоза [Дудина А. М., 1971]. Изменения возникают уже при легких формах токсикоза и проявляются увеличением гидрофильности всех соединительнотканных структур амниона и хориона, в связи с чем общая толщина плодных оболочек оказывается в IV2—2 раза больше. Отмечаются набухание волокон, разрыхление соединительной ткани, заметное уменьшение количества фибробластов, вплоть до полного исчезновения молодых форм.
При легкой степени токсикоза дистрофические изменения выявляются прежде всего в эпителии амниона. Одновременно в амнионе увеличивается количество многоядерных эпителиальных клеток и клеток с полиплоидным значением ДНК. По мере нарастания тяжести токсикоза в эпителии амниона снижается содержание РНК.
В трофобластическом слое гладкого хориона уже при легких формах токсикоза почти вдвое возрастает количество гидропически измененных клеток. Одновременно в этом слое обнаруживаются высокая активность ЛДГ и накопление гликогена.
Наряду с изменениями деструктивного характера в эпителии гладкого хориона отмечено увеличение числа клеток, обладающих высокой степенью полиплоидии и содержащих значительное количество рибосом нуклеотидов. На границе с децидуальной тканью накапливаются высокополимерные полисахариды и фибриноид.
В децидуальной ткани плодных оболочек наблюдаются изменения, сходные с изменениями в области плаценты (общее уменьшение количества децидуальных клеток, их декомпозиция, пикноз ядер, вакуолизация цитоплазмы, отек и очаги некроза в строме).
Особый интерес представляют изменения липидного состава тканей плаценты, которые усиливаются по мере прогрессирования позднего токсикоза. Во всех тканях последа отмечено повышение уровня холестерина [Елымов В. А., 1982], При нефропатии I степени содержание его увеличено лишь в децидуальной ткани и гладком хорионе, при нефропатии II степени — в Децидуальной ткани, в ворсистом и гладком хорионе, при нефропатии III степени — во всех тканях последа. Накопление фосфолипидов определяется только в ворсинах хориона, там же отмечается снижение содержания моно-, ди- и триглидеридов (при нефропатии II степени). Наиболее высокий уровень нейтральных жиров отмечен при нормально протекающей беременности в амниотических оболочках, которые обеспечивают газообмен и параплацентарный транспорт питательных веществ. Проявлением нарушения липидного обмена служит повышение уровня свободного холестерина в крови у беременных при позднем токсикозе.
О снижении функциональной деятельности синцития свидетельствует понижение активности окситоциназы до 0,270±0,02 ед. (при норме 0,34±0,001 ед.) в сыворотке крови беременных с поздним токсикозом в сроки 37— 41 нед, а также уменьшение экскреции ряда гормонов. Обнаружено достоверное снижение экскреции эстриола и прегнандиола с мочой и уровня ПЛ в крови у беременных при нефропатии II—III степени [Савченко О. Н. и др., 1979]. Выявлено также [Вихляева Е. М. и др., 1981] снижение в 1,7 раза концентрации ПЛ в сыворотке крови при увеличении длительности токсикоза с 3 до 8 нед и более (соответственно 10,67±0,66 и 6,2± ±0,48 мкг/мл). Содержание эстриола в сыворотке крови при длительности токсикоза 1—3 нед составило 6,98± ±1,14 нг/мл, при 4—7 нед — 6,38±0,89 нг/мл, при 8 нед и большем сроке беременности —6,25±0,61 нг/мл. Снижение концентрации гормона явилось выражением нарушений в фетоплацентарной системе при этой патологии беременности.
Повышение активности некоторых ферментов и уровня отдельных гормонов при поздних токсикозах беременных носит, по-видимому, компенсаторный характер. Это относится к повышению активности щелочной фосфатазы, выявленному гистохимически в тканях плаценты и биохимически в сыворотке крови. К компенсаторным реакциям относится и повышение уровня ХГ, обладающего иммунодепрессивным действием [Савченко 0. И. и др., 1979].
Морфологическим выражением иммунных реакций, помимо избыточного отложения фибриноида, не связанного с циркуляторными нарушениями, является обилие лимфоидных элементов в децидуальной оболочке. По данным А. П. Гордиловской (1979), массивной атаке аллогенными малыми лимфоцитами при поздних токсикозах подвергаются плацента и плод. Однако следует учесть, что выпадение фибриноида как компенсаторная реакция носит условный характер, так как избыточные массы фибриноида в межворсинчатом пространстве затрудняют маточно-плацентарное кровообращение.
О состоянии компенсаторных механизмов на тканевом уровне дает представление анализ планиметрических показателей концевых ворсин хориона.
В табл. 17 [Баккал Т. П., 1975] приведены данные морфометрического исследования плацент у женщин с поздним токсикозом, протекавшим на фоне латентной инфекции, и плацент здоровых женщин.
Как видно из таблицы, общая площадь сечения концевых ворсин хориона при токсикозах увеличена В отличие ог преждевременных родов возрастает главным образом площадь сечения капилляров. Высокий абсолютный показатель васкуляризации (36,0 при 12,3 усл. ед. в контроле) обусловлен гиперплазией (расширением) капилляров: количество их повышается до 3,6 (в норме 0,9).
Гиперплазия капилляров, расположенных субэндотелиально, является характерным компенсаторным механизмом при поздних токсикозах беременных, обеспечивающим развитие плода.
Площадь микроциркуляторного русла увеличивается по мере нарастания тяжести токсикоза и, по данным А. П. Гордиловской (1979), составляет в среднем при нефропатии I степени 26,6+0,54 %, II степени — 27,92± ±1,0% и III степени —29,86± 1,6 % (при неосложненной беременности 20,12±0,6 %; р<0,001). Изменения в спиральных артериях и микроциркуляторном русле плодовой части плаценты, по-видимому, обусловлены особенностями реокоагуляционных свойств крови у беременных при поздних токсикозах, которые затрудняют газообмен и метаболизм в плаценте между организмами матери и плода, ухудшают гемодинамику в межворсинчатом пространстве.
В зависимости от тяжести и длительности позднего токсикоза меняется площадь резорбционной поверхности плаценты (РПП) [Вихляева Е. М. и др., 19811. Если при длительности позднего токсикоза I степени от 1 до 3 нед РПП практически не отличается от таковой при физиологической беременности (11,22±0,18 м2), то при длительности токсикоза II и III степени более 4 и 8 нед эта величина резко снижается (8,17+0,53 и 7,19±0,27 м2 соответственно). Уменьшается также объемный кровоток в межворсинчатом пространстве плаценты.
В зависимости от длительности и тяжести позднего токсикоза меняются размеры плаценты. При ультразвуковом сканировании это проявляется уменьшением толщины, а иногда и преждевременной зрелостью плаценты. Макроскопические изменения плаценты служат подтверждением данных об особенностях морфологии плаценты при позднем токсикозе (Железнов Б. И. и др., 1981).
Таким образом, при поздних токсикозах беременных уже на ранних стадиях возникают нарушения микроциркуляции в терминальных ворсинах, которые усугубляются при прогрессировали заболевания и при длительном его течении. Морфологические и метаболические изменения в плодных оболочках затрудняют параплацен- тарный обмен, Наряду с повреждением структуры плаценты развиваются компенсаторно-приспособительные реакции с явлениями гиперваскуляризации. Появление вновь образованных ворсин при нарастании тяжести токсикоза не может расцениваться в качестве компенсатор¬ной реакции из-за их незрелости и слабой васкуляризации.
Характерные компенсаторные реакции на тканевом уровне могут сохраняться в случаях сочетания поздне¬го токсикоза с иной патологией. С другой стороны, наши клинические наблюдения показывают, что сочетанные формы позднего токсикоза возникают рано (иногда в 18—19 нед), могут протекать латентно и чаще приводят к развитию плацентарной недостаточности и внутриутробной гипотрофии плода.