13:42 Атравматический метод оперирования |
Атравматическому методу оперирования пластическая хирургия постепенно подчинила и в определенной степени приспособила свои операционные инструменты. Набор операционных инструментов, которые испытаны нами при гинекологических восстановительных операциях, показан на рис. 1. В общих чертах об этом инструментарии можно сказать, что он по сравнению со стандартным хирургическим интрументарием меньше, мельче, значит и тоньше, а тем и в отношении ткани более шадящий.
 Набор инструментов при пластических и восстановительных операциях
Скальпель остроконечный (Burian) Ножницы глазные ровные остроконечные
Ножницы препарационные ровные обоюдоострые
Ножницы препарационные ровные (Мауо)
Крючки глазные, острые, двузубые Крючки глазные острые, трезубые или четырезубые Крючки тупые
Долото тонкое плоское лопаткообразное зубчатое (для препарирования ткани) Пинцет глазной хирургический ровный очень тонкий Пинцет для пластики (для шитья)
Пинцет тонкий для шитья
Пинцет анатомический тонкий
Зажим на сосуды, зубчатый ровный (Moskito-Kocher) Зажим на сосуды (Moskito-Pean)
Иглодержатель тонкий (Burian) ровный, без замка
Нож трансплантационный Humby с футляром
Наконечник для отсоса с концевым отверстием (для поверхностного отсасывания) Из режущих инструментов нужно иметь в виду прежде всего точные скальпели. Относительно малыми ножами с клиновидно тщательно заточенным острием (так наз. скальпель Burian) можно проводить разрез в правильном, желаемом и предварительно намеченном направлении без применения давления; острие скальпеля проникает гладко и щадит ткани — имею в виду кожу и слизистую — если рассечение проводится скользящим движением острия по направлению разреза, а не только простым давлением, Аналогичный пример действия такого движения острия против ткани можно с определенной условностью привести из действия вращающегося острия хлеборезки. Вращением циркулярного ножа, т. е. тангенциальным движением острия, кусок гладко отрезаем; наоборот однако — без движения острия — простым давлением каравая хлеба против самого острого ножа мы бы хлеб разве что отломали на неровные куски. Аналогичное рассечение тканей давлением ножа способствует разможжению краев раны. Нож должен проникать тканью в плоскости перпендикулярной плоскости рассекаемой ткани, должен проводится по возможности прямо, одним движением. Повторением кратких надрезов в одном месте ткань неправильно разрезается. Относительно размещения кожных разрезов, нужно отметить, что является правилом расположение их по природным бороздкам и приспособление к линиям расщепления кожи. Проникание в глубже лежащие слои, при отделении подкожной клетчатки от более глубоких слоев или при мобилизации ткани из окружения, а также препарирование рубцовой ткани, должно проводиться острым путем под прямым контролем зрения. Часто тут применяем ножницы, также тонкие, острые ножницы, т. н. глазные — как для точного деликатного препарирования, когда острием ножниц ткань прямо режем и, тем самым, ее легко отделяем в желаемом слое, так и для т. н. полутупого препарирования, когда поступаем таким способом, что закрытые бранши ножниц вводим в щель ткани и их раскрытием распрепарируем ткань. Такое осторожное препарирование приведенными тонкими препарационными ножницами нам конкретно очень оправдалось, напр. при мобилизации ткани в области пузырно-влагалшцных свищей. Для раскрытия краев кожной раны или слизистой, и потом для поддерживания кожных или слизистых лоскутов по ходу их препарировавия служат острые глазные двузубные или многозубные крючки, по необходимости большие или меньшие. Более объемные слои ткани при проникании в глубину осторожно раскрываем тонкими тупыми крючками. При последовательном атравматическом оперировании хирургические пинцеты применяем очень ограничено для препарирования, отдавая предпочтение тонким крючкам. Если неизбежно применение хирургических пинцетов, особенно при сшивании тканей, применяем пинцеты очень тонкие, с маленькими, правильно сопоставленными острыми зубцами. При захвате пинцетом части ткани не должно применяться сильное давление пальцами, чтобы ткань лишний раз не травмировалась или, наконец, в месте захвата пинцетом не некротизировадась. Тщательный гемостаз является значительным фактором желаемого результата восстановительных операций. Следовательно, нужно уделять повышенное внимание пуктуальной остановке кровотечения, в том числе и из мелких сосудов. Предпочтение отдаем захвату просвета кровоточащих сосудов тонкими изогнутыми Кокеровыми сосудистыми зажимами, называюыми Москито перед стандартным пеанами. Пеановые зажимы, также в модификации Москито, применяем исключительно только для захвата фиксирующих швов. Тонкие зажимы Кохера, с одной стороны, можно целенаправленно приспособить на месте кровотечения, с другой — надежно удерживают захваченный сосуд и не сползают. Но особенно ими захватываем меньшее количество ткани в непосредственном окружении сосудов. Gillies утверждает, что количество ткани захваченное лигатурой и тем омертвевшее, имеет большее значение с точки зрения неблагоприятных влияний на заживление раны, чем присутствие инородного материала, как правило кетгута, которым лигирование проводили. Далее Gillies замечает, что желательно для обкалывания и лигирования сосудов применять — «из тонких кетгутовых нитей наиболее тонкие». Здесь хочется упомянуть о хорошем опыте с отсосом. Не слишком мощный отсос, снабженный узким наконечником с булавой для поверхностного отсасывания, соединенный с водным насосом, обеспечивает от первого разреза на время препарирования нужный совершенный обзор операционного поля. Отсос, при правильном применении ассистентом, в ране не мешает. Если же нужно препарирование прерывать, тогда он имеет еще и ту выгоду, что предохраняет рану от повторяемого осушивания тампонами. Результат гемостаза нужно всегда тщательно контролировать. Однако, и к этому приему, поскольку речь идет об атравматической технике оперирования, уместно напомнить, что прикосновения сухими тампонами не способствуют заживлению раны. На дне раны прилипают мелкие частички сухой марли, несмотря на то, что сухая марля не обладает всасывающей способностью. Поэтому целесообразнее отсасывать остатки сгустков крови марлевыми тампонами всегда увлажненными теплым физиологическим раствором с помощью анатомического пинцета (естественно, вне пространства полостей тела). Вероятно наиболыпе погрешностей против методов атравматического оперирования допускается при сшиваний тканей. Для благоприятного исхода реконструктивных вмешательств первостепенное, а можно сказать, решающее значение имеет именно тот этап операции, на котором отдельно распрепарированные ткани взаимно соединены швами. Значит, желательно уделять надлежащее внимание сшиванию тканей. Также здесь нельзя недооценивать пунктуальную бережливость к тканям, которую уже нужно себе освоить. В совершенствовании этого свойства занимает, конечно, свое место терпеливость, а в определенной степени и ловкость. В пластической хирургии иглодержатели с замками (т. н. автофиксы) были вытеснены тонкими иглодержателями без замка, у нас называемыми Буриановыми. Burian сам считает иглодержатель-автофикс, фиксирующий иглу закрытием патентного замка в неменяющемся положении, жестким и слишком негибким соединением, вдобавок отличающимся еще сильным рвущим компонентом при раскрытии замка. На основании собственного опыта полагаю, что целесообразно было бы рекомендовать применять эти тонкие иглодержатели без замка и в оперативной гинекологии, особенно при таких деликатных вмешательствах, какими являются напр., операции при пузырно-влагалищных свищах. Хотя манипуляции с таким иглодержателем требуют по сравнению с обычным автофиксом определенного навыка, однако предоставляют выгоду чувствительного владения иглой и тем большую маневренную способность, но прежде всего максимально щадящее проведение иглы через ткани. В большей степени, чем обычно принят, мы применяли при восстановительных гинекологических операциях шьющие иглы «режущие» или кожные, сплющенного профиля, в форме 3/8, или 5/8 окружности круга, по потребности. Эти иглы проникают тканью легче чем т. н. иглы кишечные с круглым профилем тела. В этой связи можно обратить внимание на аналогию того, что было сказано о рассечении тканей скальпелем, т. е. на действительность, что игла для более легкого проникания и преодоления сопротивления ткани требует дугообразное движение в направлении крутизны своей продольной оси; достигаем это чувствительным вращающим движением иглодержателя. Простое давление на иглу травмирует ткань, а иногда даже рвет. Выгодно было бы ввести и расширить применение атравматических игл. Целью правильно наложенного шва является совершенное сближение и приложение разъединенных частей ткани для взаимного плотного прилегания. В области шва не должны оставаться избыточные полости, однако затягивание шва должно обеспечить лишь такое тесное прилегание, чтобы в области шва не дошло к сдавливанию ткани, к ее анемизации, ущемлению, а в последствии и к некрозу. Эта действительность тесно связана с требованием разместить отдельные швы так, чтобы шов был без натяжения. При этих условиях, конечно, чаще всего нет необходимости применять толстые нити шовного материала, прежде всего кетгута. В стремлении ограничить содержание шовного материала в ткани до минимума, важное значение имеет применение тонкого материала и заведомо экономное распределение количества швов. При дотировании, иногда обкалывании сосудов и при сшивании более глубоких слоев ткани, завязываем кетгутовые швы всегда на три узла, не оставляя при этом свободны концов нитей, а обрезаем их тесно над последним узлом. Кожу сшиваем принципиально монофильными силоновими нитями, которые выпускаются у нас трех размеров разного цвета. Чтобы гладкая монофильная нить из иглы не вытягивалась, протягиваем ее в оба ушка хирургической иглы, как показано на рис. 2. При сшивании кожи категорически отказываемся от применения т. и. адаптационных пинцетов; правильную адаптацию кожных краев обеспечит узловатый шов по Gillies.  В отличие от обычного узловатого шва кожи, массивно захватывающего кожу издали и достигающего адаптации эпидермиса лишь косвенно давлением завязанного шва с боков, принцип шва по Gillies состоит в том, что захватывает минимально поверхностный слой эпидермиса и широко обхватывает подлежащие слои кожи и верхнего слоя подкожной клетчатки (рис. 2). Проводится так; что острие иглы захваченной иглодержателем в середине ее длины, вкалывается перпендикулярно в эпидермис непосредственно у края раневой поверхности. Игла проникает кожей в вертикальной плоскости, перпендикулярно к поверхности кожи и к продольной оси разреза дугообразно косо, а снаружи до подкожной клетчатки, и захватывает, таким образом, в шов больший объем ткани кожи. Аналогично окружает такой же объем ткани подкожной клетчатки и кожи на противоположной стороне, после чего выкалывается в эпидермисе у самого края раневой поверхности противоположной стороны. Завязанный шов взаимно притягивает раневые поверхности равномерно на всем протяжении и способствует правильной адаптации краев тем, что вкалывание и выкол лежат в тесной близости, и тем предохраняет их от загибания или погружения. В ущерб делу, что этот способ правильного кожного шва не нашел широкого применения, хотя с ним ознакомил в нашей литературе Karfik уже в 1934 г. Еще несколько слов к собственному завязыванию швов: При применении силоновых монофльных нитей, которые являются относительно плотными и пружинистыми, целесообразным является т. н. «шотландский» или «инструментальный» узел при помощи иглодержателя. Нить протягивается иглой через ткань так далеко, пока от другого свободного конца останется только несколько сантиметров. Игла с нитью берется левой рукой и длинный конец нити свободно дважды окручивается вокруг бранш иглодержателя. Так образуется вокруг иглодержателя двойная петля, после чего захватывается иглодержателем свободный короткий конец нити, протягивается через эту двойную петлю и затягивается настолько, чтобы раневые края взаимно сблизились. Этот двойной узел затягивается обеими концами нити в таком направлении, чтобы не был перекрещен. Второй узел проводится тем же способом, снова обкруживается длинный конец нити левой рукой вокруг иглодержателя, однако, только один раз, через которую протягивается короткий свободный конец нити и оба конца над узлом обрезаются. Завязывание швов таким способом выгодно потому, что швы можно чувствительно дотягивать, основной двойной узел не расходится. Одной нитью можно наложить несколько таких швов. Как уже было сказано, атравматическая техника оперирования, обеспеченная неободимыми тонкими хирургическими инструментами является основным и принципиальным элементом физиологической операции. Оперировать атравматично, если даже это звучит несколько парадоксально, означает вмешательство в ткани способом ограничивающим объем неизбежного и необходимого повреждения ткани на вынужденный минимум. Пунктуальная, уважительная бережливость к тканям еще не исчерпывает всего содержания понятия физиологического оперирования. И атравматический метод оперирования оставляет в тканях следы; следующим требованием физиологического оперирования является: Наблюдение за ответной реакцией ткани на операционное ранение и направление оперативного вмешательства по важности этой реакции. |
|
|