17:10 Диагностические операции, применяемые в гинекологии |
В гинекологической практике нередко встречается необходимость осуществления малого оперативного вмешательства с целью установления диагноза. 1. Какие диагностические операции наиболее часто применяют в гинекологии? Наиболее часто применяют следующие диагностические операции: 1) биопсия, 2) зондирование полости матки, 3) диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала, 4) пункция брюшной полости через задний свод влагалища. 2. Что такое биопсия? Биопсия — это иссечение кусочка патологического образования в области наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки с целью определения гистологической формы патологического процесса. 3. Какими инструментами может быть произведена биопсия? Биопсия может быть произведена с помощью скальпеля, конхотома или петлей электрода от аппарата для электрокоагуляции. 4. Какова техника ножевой биопсии шейки матки? Техника ножевой биопсии шейки матки несложна. После дезинфекции вульвы, кожи промежности и влагалища раствором йода обнажают шейку матки при помощи зеркал, обрабатывают ее спиртом, захватывают пулевыми щипцами и низводят. Скальпелем производят клиновидное иссечение ткани с основанием наружу (размером не менее 1 см) и вершиной в толще ткани таким образом, чтобы в него входила патологически измененная (эрозия, лейкоплакия и др.) и здоровая ткань (рис. 13). Нельзя захватывать пинцетом эпителиальный покров вырезаемого кусочка, чтобы его не повредить. Кровотечение из раны останавливают тампонадой влагалища или наложением на рану 1—2 кетгутовых швов. 5. Что такое зондирование полости матки? Зондирование полости матки — это операция для определения положения и направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок матки. 6. Каким инструментом производят зондирование матки?  Зондирование матки производят маточным зондом (рис. 14), изготовленным из мягкого металла, длиной 25 см, диаметром 3 мм. На конце зонда имеется пуговка и утолщение на расстоянии 7 см от пуговки, соответствующее нормальной длине полости матки; на поверхности зонда нанесены сантиметровые деления. 7. В каких случаях производят зондирование матки? Зондирование матки производят перед диагностическим выскабливанием полости матки, при искусственном аборте, для определения аномалий развития матки, субмукозного узла в матке и др. 8. Каковы противопоказания для зондирования матки? Противопоказанием для зондирования матки являются острые и подострые воспалительные, процессы половых органов, подозрение на маточную или внематочную беременность. 9. В каких условиях производят зондирование матки? Зондирование матки производят только в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики. 10. Какова техника зондирования полости матки? Прежде всего маточный зонд изгибают соответственно положению матки, определенному при двуручном влагалищном исследовании. После дезинфекции наружных половых органов шейку матки обнажают при помощи зеркал, влагалище и влагалищную часть шейки матки протирают спиртом. Пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейки матки, после чего удаляют подъемник, а зеркало передают держать ассистенту. Левой рукой оперирующий пулевыми щипцами низводит и фиксирует шейку матки, а правой рукой берет зонд так, чтобы рукоятка его лежала свободно между большим и указательным пальцами (рис. 15). Вводят зонд в канал шейки матки и без применения силы осторожно продвигают его в полость до дна матки. В случае препятствия при продвижении зонда меняют его направление (рис. 16). По окончании зондирования извлекают зонд, снимают пулевые щипцы и влагалищную часть шейки матки смазывают йодом.  11. Какую информацию получают при зондировании матки? По шкале маточного зонда определяют длину полости матки. Увеличение или уменьшение длины полости матки указывает на патологию (аденомиоз, миома матки, гипоплазия матки и т. д.). Различная длина в области углов матки указывает на ее асимметрию. Направление движения зонда определяется положением матки: в положении anteversio зонд направляется кпереди, в положении retroversio зонд направляется кзади. Рельеф стенок полости маткй в норме гладкий, ровный. Плотная неровная поверхность, выдающаяся в полость, говорит о наличии субмукозной миомы (рис. 17). Участки мягкой консистенции подозрительны на злокачественный процесс. При аномалиях развития матки определяется перегородка в матке или двойная матка. Кровяные выделения во время зондирования или после него могут появиться ввиду легкого ранения тканей при полипозе, эндометрите или раке матки.  12. Какие осложнения могут быть при зондировании? При зондировании матки можно образовать ложный ход или перфорировать стенку матки. Это может произойти, если перед зондированием не произведено влагалищное исследование и не определено положение матки, а также если введение зонда осуществлялось с усилием. 13. Что представляет собой операция диагностического выскабливания стенок полости матки? Диагностическое выскабливание стенок полости матки представляет собой инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с патологическими образованиями, которые могут из нее исходить. 14. При каких условиях производится диагностическое выскабливание стенок полости матки? Диагностическое выскабливание стенок полости матки должно производиться только в условиях стационара при строгом соблюдении асептики и антисептики. Обезболивание: местная парацервикальная анестезия 0,25% раствором новокаина или масочный наркоз эфиром или закисью азота. 15. Каковы показания для диагностического выскабливания стенок полости матки? Показаниями для диагностического выскабливания стенок полости матки являются маточные кровотечения, дисфункциональные нарушения менструального цикла, подозрение на злокачественные опухоли матки, плацентарный и децидуальный полипы, гиперплазию и полипоз слизистой полости матки, неполный выкидыш и др. При полипах, гиперплазии, неполных выкидышах выскабливание производят не только с диагностической, но и с терапевтической целью. 16. Что является противопоказанием для выскабливания стенок полости матки? Противопоказаниями для выскабливания стенок полости матки являются острые воспалительные процессы в половых органах. 17. Какова техника диагностического выскабливания стенок полости матки? После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейку матки обнажают при помощи зеркал, обрабатывают спиртом и за переднюю губу захватывают пулевыми щипцами. Если матка в ретрофлексии, то лучше захватить шейку за заднюю губу. Производят зондирование полости матки и расширение канала шейки расширителями Гегара до № 9—10. Расширители вводят, начиная с малых номеров, только силой пальцев руки, а не всей рукой. Расширитель не доводят до дна матки, достаточно провести его за внутренний зев. Каждый расширитель надо оставить в канале на несколько секунд; если последующий расширитель входит с большим трудом, то следует еще раз ввести предыдущий расширитель. После расширения канала шейки приступают к выскабливанию стенок полости матки, используя для этого острые кюретки разных размеров. Кюретку следует держать свободно, без упора на рукоятку (рис. 18). В полость матки ее осторожно вводят до дна матки (рис. 19), затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля ее скользила по стенке матки, и выводят ее сверху вниз к внутреннему зеву. Для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки из полости матки, поворачивают ее осторожно на 180°.  Выскабливание производят в определенном порядке: сначала выскабливают переднюю стенку, затем левую боковую, заднюю, правую боковую и углы матки. Соскоб тщательно собирают в баночку с 10% раствором формалина и отправляют на гистологическое исследование. 18. Какие особенности могут быть при выскабливании стенок полости матки? Особенности при выскабливании матки зависят от характеpa патологического процесса. Неровная, бугристая поверхность полости матки может быть при интерстициальной или субмукозной миоме, поэтому при обнаружении этого выскабливание надо производить осторожно, чтобы не повредить капсулу миоматозного узла. Повреждение капсулы миоматозного узла может вызвать кровотечение, некроз узла и его инфицирование. Соскоб может иметь вид крошковатых масс, характерных для распадающихся злокачественных опухолей. В таких случаях не следует производить полного выскабливания, чтобы не перфорировать стенку матки, измененную опухолью. Во всех случаях подозрения на злокачественную опухоль следует производить раздельное диагностическое выскабливание матки. 19. Что такое раздельное диагностическое выскабливание? Рездельное выскабливание заключается в том, что сначала производят выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку. Затем выскабливают слизистую полости матки и этот соскоб помещают в другую пробирку. В направлениях на гистологическое исследование отмечают, из какой части матки получен соскоб. 20. Как ведут послеоперационный период после выскабливания стенок полости матки? После выскабливания стенок полости матки больную на каталке доставляют в палату. Назначают холод на низ живота. Через 2 ч разрешают вставать. Выписывают под наблюдение женской консультации на 3-й день, если нет осложнений. 21. Каковы показания для пункции брюшной полости через задний свод влагалища? Показанием для пункции через задний свод влагалища является подозрение на наличие свободной жидкости в полости малого таза. Пункция производится с целью уточнения диагноза внематочной беременности при нечетко выраженной клинической картине. В случаях трудной дифференциальной диагностики между пельвиоперитонитом и нарушенной внематочной беременностью пункция помогает распознать воспалительный процесс. Иногда пункцию применяют с целью выяснения направления разреза при кольпотомии. 22. В каких условиях производят пункцию заднего свода? Пункцию заднего свода производят в условиях стационара при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. 23. Каким инструментом производят пункцию заднего свода? Пункцию заднего свода производят толстой иглой длиной 10—12 см, надетой на 10-граммовый шприц. 24. Какие методы анестезии применяют при пункции заднего свода? При пункции заднего свода применяют масочный (закисно-кислородный, фторотановый и др.), внутривенный наркоз или местную анестезию раствором новокаина 0,25% 5—10 мл. 25. Какова техника пункции заднего свода? Больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки дезинфицируют спиртом и 5% йодной настойкой. При помощи заднего зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки и за заднюю губу захватывают ее пулевыми щипцами. Подъемник удаляют, заднее зеркало передают ассистенту. Шейку матки за пулевые щипцы потягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод. Под шейкой матки строго по средней линии, отступя на 1 см от места перехода свода во влагалищную часть шейки матки, проводят иглу через задний свод (рис. 20). Игла проникает на глубину 2—3 см. При проколе свода получается ощущение проваливания иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя. Жидкость набирается в шприц. Если жидкость не идет в шприц, можно осторожно продвинуть иглу вглубь или, наоборот, медленно ее извлекать и одновременно потягивать поршень шприца на себя.  Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям производят бактериологическое, цитологическое или биохимическое его исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат будет представлять собой жидкую кровь темного цвета. На белой салфетке обнаруживаются мелкие темные сгустки крови.
|
|
|