14:33 Краевая клиновидная резекция яичников |
Показания: синдром склерокистозных яичников. При этом яичники увеличены в 2—5 раз, иногда меньше нормальных, покрыты плотной толстой фиброзной оболочкой белесоватого или серого цвета. Характерными особенностями являются также отсутствие в яичниках желтых тел, очень малое число мелких недозревших фолликулов. При синдроме склерокистозных яичников, несмотря на их большую массу, во много раз превосходящую массу нормальных яичников, их гормональная функция часто бывает пониженной. Клинически это нередко проявляется нарушением или извращением менструальной функции, гипоменструальным синдромом или аменореей. У части больных иногда наблюдается созревание и разрыв фолликулов. В этих случаях детородная функция может быть не нарушена, хотя, как правило, при синдроме склерокистозных яичников наблюдается нарушение менструальной функции и бесплодие. Общепризнанной методикой оперативного лечения синдрома склерокистозных яичников является краевая клиновидная резекция обоих яичников; рекомендуется иссекать две трети массы каждого яичника. Техника операции проста. После лапаротомии из брюшной полости выводят сначала один, затем второй яичник. Трубный конец яичника прошивают (берут на «держалку») для удобства манипулирования и приступают к выполнению основной части операции. Удерживая яичник пальцами левой руки, правой иссекают по свободному краю значительную часть его тканей — от половины до двух третей. Лучше всего это делать скальпелем. Следует помнить, что если лезвие скальпеля будет проникать очень глубоко в направлении ворот яичника, то могут быть повреждены кровеносные сосуды, перевязка которых вызывает развитие ишемии оставшихся тканей яичника. Это незамедлительно отрицательно повлияет на результаты операции. Если ранение яичниковых сосудов во время операции останется незамеченным, то в послеоперационный период возникнет внутреннее кровотечение, для остановки которого неизбежно придется произвести релапаротомию и прошивание кровоточащих сосудов. При зашивании яичника не следует стараться тщательно соединять края раны. Если они немного расходятся,— в дальнейшем легче будет происходить овуляция. После туалета брюшной полости приступают к восстановлению целости передней стенки живота послойным сшиванием краев операционной раны и в заключение накладывают асептическую повязку. Итак, основными моментами операции краевой клиновидной резекции яичника после лапаротомии являются следующие: 1) осмотр матки, обоих яичников и маточных труб; 2) прошивание трубного конца каждого яичника (взятие их на «держалки»); 3) краевая клиновидная резекция двух третей массы обоих яичников при мелко-кистозном их перерождении, обусловленном персистенцией фолликулов, или при склерокистозном перерождении яичников (синдром Штейна — Левенталя); 4) при обнаружении опухоли во время операции производят иссечение в пределах здоровых тканей; 5) прокалывание или диатермопунктура персистирующих фолликулов; 6) восстановление целости яичников наложением непрерывного кетгутового шва или узловатых швов; 7) туалет брюшной полости; 8) послойное зашивание операционной раны; 9) асептическая повязка. Операция краевой клиновидной резекции яичников при синдроме склерокистозных яичников теоретически не обоснована, но .оказывает положительный эффект, правда, далеко не всегда длительный, так как причина заболевания операцией не устраняется. Ведь при клиновидной краевой резекции иссекается относительно большая масса коркового вещества яичника, оказавшаяся с одной стороны под плотной фиброзной белочной оболочкой и с другой — над гиперплазированной и продолжающей разрастаться стромой яичника. В результате происходит постепенная атрофия коркового вещества яичника. Фолликулы не созревают полностью, гормональное и ферментативное влияние на плотную белочную оболочку недостаточное, и овуляция не происходит, желтое тело не образуется, а отсюда и нарушения менструального цикла и бесплодие. У таких женщин наблюдается гипофункция фолликулов яичника, которая усугубляется иссечением коркового вещества во время операции. Одновременно наблюдается чрезмерное выделение андрогенов и соответственно — вирилизация, что объясняется патологической гиперплазией элементов теки фолликулов и прогрессирующей их лютеинизацией вследствие чрезмерной активности лютеинизирующего гормона, а также чрезмерной гиперплазией клеток ворот яичника, схожих с гландулоцитами яичка. В обоих случаях чрезмерно развиваются строма яичников и клетки, вырабатывающие андрогены. Из клеток стромы яичника могут возникнуть три типа клеток: 1) теколютеоциты; 2) клетки, подобные клеткам коркового вещества надпочечника; 3) гландулоциты яичка. Гиперплазия элементов стромы яичника происходит тогда, когда элементы коркового вещества и фолликулы тоже подвергаются дегенеративным изменениям. В нормальных физиологических условиях яйцеклетка яичника оказывает регулирующее влияние на рост клеток зернистого слоя и элементов теки фолликула. При отсутствии полного созревания фолликулов и овуляции происходит атрезия фолликула и гибель яйцеклетки, при этом может гипертрофироваться зернистый слой фолликулов, что приводит к чрезмерной секреции эстрогенов, а следовательно, к гиперплазии эндометрия и дисфункциональным маточным кровотечениям. Это же приводит к гиперплазии элементов теки фолликула и дегенерации зернистых клеток, в результате чего усиливается секреция андрогенов. В отдельных местах отмечается обособление клеток стромы яичника. Учитывая вышесказанное, для получения стойкого положительного эффекта не следует удалять корковое вещество яичника, то есть производить краевую клиновидную резекцию, а необходимо удалять мозговое вещество (80—90 % его массы), то есть вместо клиновидной краевой резекции обоих яичников производить двустороннюю медуллэктомию. |
|
|