14:21 Местное смещение ткани |
Местное смещение ткани представляет собой такое реконструктивное вмешательство, при котором недостающая ткань дефекта замещается из его непосредственного окружения. С этой целью освобождается правильно намеченными разрезами лоскут кожи с подкожной клетчаткой или слизистой, бережно отпрепарируется от дна материнского места забора и оттуда перемещается — как правило, в одной плоскости — на место потери, которую должен заменить. Преимущество этого метода замещения ткани заключается в том, что на место потери ткани смещается полноценная, без рубцов, хорошо кровоснабженная ткань, которая по своему характеру и структуре наиболее схожа, можно даже сказать, идентична с потерянной тканью. Следующим не менее важным преимуществом местного замещения является то, что в дефект перемещаем кожу целым слоем с подкожной клетчаткой или слизистую с подслизистой соединительной тканью в достаточном количестве, и далее, что смещенный лоскут позже не сморщивается. И наконец, к достоинствам нужно причесть то, что местным смещением ткани из окружения можно покрыть и дефекты такого характера, дно которых рубцово изменено, или иначе, повреждено и поэтому непригодно принять свободный трансплантат.
Лоскут, перемещенный в дефект, остается постоянно связанным с окружающей тканью ножкой различной ширины и к смещению использует растяжимость и эластичность ткани. Ножка, в которой осталась сохранена непрерывность сосудов, поддерживает кровоснабжение лоскута, и, тем самым, обеспечивает его питание прежде всего до тех пор, пока снизу в раневую поверхность лоскута не проникнут сосуды с подлежащих тканей, т. е. лоскут на новом месте приживается. Сохранение адекватного питания лоскута является вообще наиболее важным условием успешного смещения. Это касается обоих компонентов кровоснабжения, — как артериального притока, так и венозного оттока. Если какой-либо из этих составных компонентов серьезно нарушен, тогда возникает нежелательное расстройство кровообращения лоскута опять в обоих направлениях — ишемия или цианоз. Каждое из этих нарушений может привести к некрозу. Чтобы предотвратить осложнения заживления, необходимо на всех этапах пересадки лоскута, т. е. уже при изъятии его из материнского места и потом до его фиксации в месте пересадки обращаться с ним так, чтобы его жизнеспособность не была подвержена опасности. Именно в этом щекотливом условии состоит сущность и сметливость всего смещения. Вообще можно сказать, что ширина ножки должна быть соответственна объему лоскута. Это условие, однако, не вполне однозначно. Чем больше отважимся сузить ножку лоскута, тем более обширное смещение можем осуществить. Однако, всегда следует предостерегаться от необоснованного риска. Если лоскут выбран так, что соответствует анатомическому направлению сосудов, особенно в таком месте, которое совершенно и богато кровоснабжено, тогда можно отважиться сузить ножку, но всегда в ней должны оставаться такие действенные сосуды, чтобы обеспечить ткани лоскута. Анатомической топографии сосудов в области, из которой лоскут забран, понятно, соответствует и форма самого лоскута, особенно, что касается отношения его длины к ширине. Известно, что капиллярная сеть в субэпителиальном слое, — т. е. в кориуме, в подслизистой соединительной ткани — образует многочисленные анастомозы взаимно переплетающиеся между собой; если лоскут слишком длинный, а ножка относительно узкая, происходит разрушение сплетений этих анастомозов и неадекватный кровоток угрожает питанию вехушки лоскута. Вообще является принципиальной необходимостью щадить это тангенциально расположенное сосудистое сплетение в подслизистом слое и при мобилизации лоскута ото дна, Уже из главы о физиологическом оперировании совершенно очевидно, что ткань лоскута не должна быть разможжена; это действительно прежде всего для этого сосудистого обеспечения. Для правильного смещения, как правило, необходимо мобилизовать лоскут и ножку на границе подкожной жировой клетчатки (подслизистой соединительной ткани) и поверхностной фасции, и при этом прервать некоторые сосуды выступающие из дна. Однако, мы должны обращаться очень осмотрительно с сосудами, проходящими в плоскости смещаемой ткани. Величина лоскута, его поверхностные размеры обусловлены размером дефекта, т.е. потребностью ткани, которая должна быть возмещена. В определенной степени и способом замещения. Принципиальная необходимость, чтобы лоскут был на месте, куда был смещен, фиксирован вполне свободно, абсолютно без натяжения. Даже единственный неудачно размещенный или слитком затянутый шов, который бы часть лоскута насильственно напрягал и затруднял здесь кровообращение, мог бы испортить результат. Это требование предполагает, что нужно найти в непосредственной близости дефекта лоскут по крайней мере такой величины, чтобы соответствовать хотя бы объему первоначальной потери. Впрочем, можем сразу предпослать, что это выгодно, — и как будет сказано ниже, даже необходимо стремиться к большему лоскуту, превышающему потребности замещения. Выбор места забора лоскута детерминирует некоторые ограничения. Уже было сказано, что местное смещение имеет свою обоснованность тогда, когда в окружении дефекта имеется достаток свежей, без рубцов и хорошо кровоснабженной ткани. Тут напрашивается серьезное замечание: прежде чем принять решение о конкретном методе смещения ткани, т. е. о форме лоскута и локализации его ножки, обязательно должны обдуманно оценить количество и качество ткани откуда намереваемся лоскут изъять. Пальпаторно определяем, удается-ли взять ткань в складку и насколько она подвижна по отношению к подлежащим тканям. Посмотрим, естественно, и распределение сосудов, особенно направление кровоснабжения, и ось лоскута стремимся приспособить по ходу приводящих сосудов. Принципиально оправдывается разместить основание лоскута в месте, где имеется достаток подвижной ткани; тогда смещение легко осуществимо. Мы уже приводили, что от подвижности и ширины ножки зависит размер смещения и обосновали также, что лоскут не должен быть вшит на месте, куда был смещен под натяжением. Тем более этот принцип относится к его ножке. Всегда считаем менее рискованным более узкую ножку, если вполне свободна, без какого-либо натяжения окружающей ткани, чем ножку натянутую, даже и более широкую. Этот опыт следует принимать во внимание при закрытии вторичного дефекта, возникшего после забора лоскута.
Чтобы были исполнены все приведенные требования и местное смещение было бы наиболее безопасным, многие авторы уделяли значительные усилия для изучения и определения геометрии местных смещений (Лимберг, Pick и др.). В их обобщающих трудах находим массу схем, изображающих геометрическое решение отдельных типов и форм плоскостных дефектов, с точными математическими расчетами. Например, при методах закрытия круговых, квадратных и других, даже и неправильной формы дефектов, рассчитывают даже величину поверхности и направления смещения. Если даже эти руководства, может быть, стараются исходить из положений, характеризующих живую ткань, как эластичность, растяжимость, анатомически обусловленная подвижность, мы придерживаемся такого мнения, что в них слишком много теории в ущерб основного требования. — сохранения адекватного питания смещаемой ткани. В одном направлении являются эти теоретические соображения поучительными: наставляют на то, чтобы каждое местное смещение было прежде всего рационально обдумано, чтобы была реально определена потребность ткани, которая должна быть возмещена, а также количество и состояние ткани в окружении дефекта. Если знаем хотя бы принципы основных смещений, которые будут изложены ниже, тогда нет препятствий успешному применению этого ведущего средства пластической хирургии, которым именно местное смещение является, и при состояниях, с которыми встречаемся в оперативной гинекологии. Имею в виду, например, дефекты ткани при обширных пузырно-влагалищных свищах, сопровождающихся часто потерей уретры, состояния после радикальных вульвэктомий и др. Местные пересадки можно систематизировать по многим признакам, напр., по форме дефекта, по количеству ткани, которую необходимо заменить, по направлению и сторонам, из которых ткань заимствуется, или по способу закрытия вторичного дефекта, откуда была ткань изъята для смещения. Авторы специальных учебников обычно уделяют больше места описаниям конкретных примеров возмещения тканевых потерь в отдельных анатомических областях тела. Не всегда бывает уделено должное внимание общим принципам смещения ткани. Такое изложение, однако, не исключает возможности схематического взаимствования того или иного метода смещения ткани в определенной области тела, но и не гарантирует также, что всегда учтены именно те индивидуальные условия, какими являются количество и пригодность ткани в окружении дефекта ее подвижность и т. д., которые являются обоснованными понятиями пластической хирургии. Поэтому полагают, что попытка систематизированного изложения этих общих принципов местных смещений может послужить дидактическому замыслу. С точки зрения потребностей оперативной гинекологии, как определяет их тематика данной книги, является возможным отступить от деления смещения ткани по приведенным признакам и в изложении приступить к компромиссу, который позволит более подробно разобрать общие принципы тех местных смещений ткани, которые имеют предпосылки к применению в области женских половых органов. Поэтому мне кажется целесообразным избрать деление по направлению смещений, и, тем самым, в определенной степени, по месту забора лоскута, а одновременно и способу, которым можно вторичный дефект закрыть: а) Смещение ткани в направлении продольной оси лоскута является осовным, а собственно и наиболее простым способом перемещения ткани с близкого расстояния на место дефекта. Но даже и этот метод не проводится правильно: часто видим на схематических рисунках, что для перемещения используется только эластичность ткани и не обращается внимание на сущность, которая позволяет собственное смещение, т. е. редукцию ткани в окружности ножки лоскута. Так называемый «смещаемый лоскут», как называется рабочим термином, получаем двумя параллельными разрезами, проводимыми на той стороне дефекта, где находится достаточное количество подвижной ткани. Расстояние между обоими параллельными разрезами представляет собой ширину лоскута, а последняя всегда обусловлена шириной дефекта, который должен быть закрыт. После мобилизации лоскута от дна, необходимо иссечь из окружающей ткани у основания лоскута, снаружи по обо стороны его ножки, маленький треугольник. Только эти иссечения позволят собственное смещение лоскута по направлению его продольной оси, одновременно с первоначальными параллельными разрезами. Смещаемый лоскут имеет лишь вполне ограниченное применение и не бывает слишком часто использован, может быть иногда в таком случае, когда ткань с одной стороны дефекта примыкает плотно ко дну, а на противоположной стороне имеется явный избыток совершенно подвижной ткани. Если пострадает сменяемость ткани по отношению ко дну в окружении дефекта, тогда этот метод неосуществимый. Это является следующим условием успешного смещения. Тут чаще всего ошибаются; к смещению лоскута используют только его эластичность, но ценою натяжения боковых швов лоскута. б) Также и т. н. V-У смещения применяются изредка. Их принцип состоит в том, что разрезом в виде буквы V освобождается клиновидный лоскут, который можно переместить по направлению от верхушки к основанию, или к боковым сторонам буквы V, и тем получить ограниченное количество ткани или хотя бы уменьшить возможное продольно направленное натяжение. Края вторичного дефекта, которые образуют острый угол, сшиваются вместе так, что весь шов в конечном итоге принимает форму буквы У.  в) Очень целесообразным является т. н. ротационное смещение, обычно называемое «ротационный лоскут». Можно им переместить большое количество ткани и возместить потери распространенных размеров. Поэтому оно имеет наиболее широкое применение и ряд модификаций. Как и предыдущие смещения использует прилегающие ткани только с одной стороны дефекта. Дугообразным разрезом, проводимым от края дефекта снаружи на протяжении до 3/4 окружности большого круга, диаметр которого должен соответствовать не менее двукратному размеру самого дефекта, получаем большой лоскут. После освобождения от дна смещаем лоскут, ротацией в противоположном направлении проведенного разреза, в дефект. Однако, при ротационном перемещении лоскута возникает у наружного края его ножки в наружном полюсе дугообразного разреза натяжение, которое следует облегчить т. п. «обратной насечкой», по-английски называемой «back-cut»; именно в ней состоит основной принцип ротационного лоскута. Этой обратной насечкой, прежде всего, суживаем ножку лоскута и, тем самым, способствуем его большей ротации. Раневые края обратной насечки одновременно расходятся под тупым углом и освобождают напряжение основания лоскута. Но не только это; расхождением раневых краев обратной насечки увеличивается также длина дугообразного наружного края ротационного лоскута, так что теперь соответствует длине раневого края вторичного дефекта. Оба эти края можно взаимно сшить, и тем линейно закрыть вторичный дефект. Является парадоксальным фактом, что чем больше ротационный лоскут получаем, тем лучше закроем вторичный дефект линейным швом (рис. 4).
 г) Следующим способом замены дефекта ротацией ткани из близкого окружения, в общем на вполне ином принципе, является т. н. «заменный» лоскут, или вероятно более правильно первоначально названный как «транспозиционный» лоскут. Собственный продольный лоскут выкраивается дугообразным разрезом в близком окружении дефекта в том месте, где достаточно пригодной ткани, тогда как его ножка располагается непосредственно у дефекта. Продольная ось лоскута образует с осью дефекта прямой или меньший угол. Теперь лоскут перемещается ротационным движением из места забора в место дефекта, который должен заменить. Вероятно более наглядно предстанет этот способ, если представим себе, что желаем покрыть дефект расположенный горизонтально, лоскутом, взятым в вертикальном направлении. Необходимо было бы лоскут переместить верхом, возможно его продольной осью, на 90° из вертикальной в горизонтальную плоскость. Вторичный дефект после транспозиционного лоскута можно, как правило, тоже ушить линейно после сближения краев. Этот шов всегда имеет другое направление чем собственный лоскут и не переносит на него натяжение окружающей ткани. Однако, при закрытии вторичного дефекта чаще применяется взаимная замена лоскута, как следует из рис. 5.  д) Только для полноты изложения упоминаю о так называемом лоскуте на подкожной ножке. Кожа или слизистая рассекается по всей окружности лоскута, и тем полностью нарушается тангенциальное сосудистое снабжение. Питание лоскута обеспечивают только сосуды, выступающие из дна. Этот способ смещения в пластической хирургии имеет весьма широкое применение, потому что позволяет смещение в различных направлениях, хотя и небольшого количества ткани. Наконец следует упомянуть о т. н. артериальном лоскуте, который связан с материнским местом лишь со-храненной питающей артерией. Оба эти способа являются достаточно рискованными и требуют чрезвычайной бережливости и послеоперационного ухода. е) Наиболее распространенным методом местного смещения с наиболее широкими возможностями применения, сегодня уже в пластической хирургии поистине классическим, является так называемый обмен кожных или слизистых клинов, именуемый Z-пластикой. Он известен уже с половины прошлого столетия. В 1856 г. его описал Denonvilliers, потом в 1870 г. Szymanowski, а в 1914 г. Morestin. В распространении метода большая заслуга принадлежит Davis и Kitlowski, его геометрические расчеты произвели Лимберг и McGregor. Принцип Z-пластики демонстрирует схематический рис. 6.  Из него очевидно, что косо в стороны, по отношению к первоначальному продольному разрезу или дефекту, надсекается ткань поочередно с обеих сторон, в форме буквы Z, тем самым освобождаются противолежащие клиновидные лоскуты, (обозначенные на рис. 6. буквами А, В), которые мобилизуются от дна и обмениваются местами (Burian). Конечный шов имеет форму буквы S, а первоначальный продольный разрез или дефект таким образом превращается в поперечный рубец.
Операция практически проводится так. что на одной стороне дефекта (или продольно рассеченного рубца — см. дальше) косым разрезом под углом 30—60° освобождается первый клиновидный лоскут (обозначенный на рис. 6 буквой А). который перемещается поворотом почти на 90° через ткань противоположной другой стороны. Возле внешнего края этого перемещенного клиновидного лоскута рассекается ткань этой стороны опять косо под тем же углом и таким же разрезом, который соответствует другой стороне буквы Z, образуется второй клиновидный лоскут (обозначенный на схеме буквой В). Второй лоскут также транспонируется в противоположную сторону поворотом на 90° естественно, в обратном направлении, чем предыдущий лоскут, и ооа лоскута взаимно обмениваются местами. Первоначальный разрез, напоминающий букву Z, обменом клиновидных лоскутов изменяется и конечный шов имеет форму буквы S. Смыслом этого обмена клиновидных лоскутов является смещение неповрежденной ткани с обеих сторон, однако, прежде всего, изменение хода продольного рубца в поперечный и его значительное удлинение. Этот полезный метод имеет, следовательно, тройное применение: Между тем, как все предыдущие смещения получали ткань только с одной стороны дефекта, Z-пластика использует смещение ткани с обеих сторон. Можно ею с успехом заменить недостающую ткань дефекта продольной формы, конечно с оговоркой, что ткань с обеих сторон рубцово не изменена. Вообще уместно при Z-пластике особо подчеркнуть сохранение достаточного питания клиновидных лоскутов. В возможности пересадки ткани с обеих сторон заключается, следовательно, одна из выгод Z-пластики; в нашей практике особенно оправдалась для прикрывашш шва при закрытиях пузырно-влагалищных свищей. При помощи Z-пластики мы достигли здесь такого состояния, что швы пузырно-влагалищной перегородки и передней стенки влагалища не лежат над собой, а скорее крышевидно перекрываются, и тем предупреждается возможность образования рецидива свища. Существенную пользу приносит Z-пластика при коррекции продольно расположенных контрагирующих рубцов, где она стала методом выбора. При удалении продольных рубцов, образующих контрактуры, начинаем так, что прежде всего рассекаем рубец продольно по его грани по направлению наибольшего натяжения. Потом только присоединяем косые боковые противоположные разрезы. После этого рана расходится в ширину и контрактура ослабляется. Смещением ткани с боков при помощи обмена клиновидных лоскутов продольный дефект закрываем. Именно в этой ситуации проявляются преимущества Z-пластики, вытекающие прямо из ее сущности. Транспозицией клиновидных лоскутов с боков и их взаимным обменом изменяется ход первоначально продольно ориентированного рубца в поперечный. Изменением положения и пилообразным ходом конечного рубца предотвращается возможность сморщивания, характерного для продольных линейных рубцов. Более того, изменение хода рубца сопровождается удлинением в продольном направлении. Размер этого удлинения зависит от величины угла косых боковых разрезов. По подсчетам Лимберга и McGregora ткань удлиняется, смещенная обменом клиновидных лоскутов в смысле Z-пластики, в продольном направлении в прямой зависимости от величины углов выбранных клиновидных лоскутов. При 30° вспомогательных косых разрезов, смещенная ткань удлиняется в продольном направлении на 25%, при угле 45° на 50% и при 60° даже на 75% исходной величины, естественно, за счет ткани, смещенной с боков. Величиной углов косых вспомогательных разрезов, ограничен не только размер поверхности или количества смещенной с боков ткани, но, одновременно, и степень продольного удлинения. Использование преимуществ Z-пластики, конечно, не требует этих геометрических соображений. В практическом применении обычно достаточно эмпирического выбора косых боковых насечек в пределах 45—60°. Только исключительно прибегаем к более узким лоскутикам с меньшими углами, потому что эти лоскутики будут под большой угрозой нарушений кровоснабжения. Далее следует отметить, что Z-пластику можно разными способами расширять и комбинировать. Например, при особенно продолговатых дефектах, с какими встречаемся при замещении ткани недостающей уретры, мы справились путем сдвоенной Z-пластики, т. е. двукратным взаимным обменом двух лоскутов слизистой влагалища с каждой стороны. При всех до этого приведенных способах вытекало первичное закрытие места забора смещенного лоскута по принципам собственного местного смещения. ж) Смещением мостовидной полоски кожи можно заменить сравнительно обширный дефект перемещением ткани с одной или с обеих сторон. Этот мостовидный лоскут можно в определенной степени приравнять к транс-позиционному лоскуту, но с сохраненными обеими ножками, обеспечивающими хорошее кровоснабжение, так что можно таким способом переместить и большее количество ткани. Однако, вторичный дефект будет, как правило, необходимо эпителизировать свободной пересадкой кожного лоскута, что является уже более сложным, в гинекологии редко применяемым методом. |
|
|