14:04 Наблюдение за ответной реакцией ткани на операционное ранение |
Наблюдение за ответной реакцией ткани на операционное ранение и направление оперативного вмешательства по важности этой реакции. Burian это метко называет «пониманием потребностей ткани». Что значит это понимание потребностей ткани? Предпосылкой для суждения и оценки степени нагрузки ткани в процессе оперативного вмешательства является знание процессов и изменений, вызванных в ткани операционным ранением. С учетом объема и направленности данной монографии другого не остается, как оставить в стороне этот обширный вопрос. Однако, придержимся простой действительности, что операционное действие представляет собой вмешательство в сосудистые сплетения ткани, которое всегда сопровождается изменениями в кровотоке — или правильнее выражаясь — кровоснабжения. Всякие вмешательства, которые своим характером и объемом серьезно нарушают кровоснабжение ткани, снижают перспективу на неосложненное первичное заживление. С признаков, отражающих отклонения кровотока тканей, можно получить представление о том, в какой мере нагрузка оперативного вмешательства посильна для тканей. Резко бледная окраска участков ткани в результате недостатка притока оксидированной крови является предостерегающим признаком ишемии и угрозы отмирания. Такая нежелательная ситуация иногда наступает в смело препарированных лоскутах ткани на ножках, при освобождении которых были разрушены сосуды, выступающие из дна, а тангенциальные сосудистые сплетения, сохраненные только в ножке лоскута, не может лоскут обеспечить. Подобно возникают, например, некрозы кожи в паху, нередко осложняющие течение заживления после экзентерации региональных лимфатических узлов, и то лишь по той простой причине, что не щадящей — а скажем прямо— грубой мобилизацией кожи в подкожном слое, сопровождаемой обычно многочисленными, а часто и массивными обкалываниями кровоточащих сосудов, было нарушено состояние кровоснабжения кожи настолько, что поставило под угрозу их жизнеспособность. Также длительно продолжающаяся бледная окраска чрезмерно затянутого шва указывает на анемизацию ткани, а из-за недостатка питания и на угрожающий некроз в области шва.
Однако, в этой связи уместно напомнить, что кроме приведенных необратимых ишемических изменений, обусловленных нарушением притока крови к тканям, может наступить переходящее нарушение кровоснабжения ткани на участке оперативного вмешательства, вызванного рефлекторным спазмом приводящих сосудов.
Другим случаем, чаще встречающимся и заслуживающим внимание, является застой крови в ткани. Даже пассивную гиперемию и ее признак — цианоз участков ткани — нельзя недооценивать потому, что представляет также нарушение питания ткани, которая позже, в случае присоединения инфекции, может угрожать успеху восстановительной операции. Тонкие вены, проходящие по ткани, реагируют более чувствительно на возможные ранения, чем артерии. Их тонкие стенки легко ранимы, оперативное вмешательство может быть причиной закупорки их просвета и затруднения оттока венозной крови. Если неудается вскоре (по ходу вмешательства) облегчить отток венозной крови из остающихся вен, тогда углубляется нарушение равновесия кровоснабжения до такого состояния, когда сопротивление оттоку превышает артериальное давление, застой и цианоз нарастают, пока наконец геморрагическая закупорка не выльется в отмирание участка ткани. И этот краткий перечень случаев, с которыми приходится считаться, является доказательством оправданности и необходимости того принципа физиологического оперирования, который обосновывает систематическое учитывание проявлений нагрузки ткани в процессе оперативного вмешательства. Webster, один из старейшин пластической хирургии, высказал положение, что «методы, как обходиться с тканью, нужно знать и выполнять». Применение предыдущих сведений нужно иметь в виду тем более при восстановительных операциях в тех случаях, когда часть тела была повреждена дефектом или с потерей ткани, а недостающую ткань нужно заменить. Здесь приобретает важное значение бережное отношение к кровообращению ткани. Если нарушение кровоснабжения ткани перемещенной в дефект для его замещения превысит допустимую степень, тогда не только сведется на нет результат реконструкции, но, более того, увеличится объем первоначального дефекта. Показательный пример, который знаем из опыта, представляет шов наложенный под значительным натяжением. Соответственно степени натяжения завязанных швов, нарушение кровоснабжения ткани наступает в области шва, это приводит, как правило, к большему или меньшему отмиранию ткани и после демаркации некроза к расхождению швов, а часто и к возникновению большего дефекта. Хотя правда, что иногда достаточно распустить своевременно некоторые швы, особенно тот, который ткань значительно натягивает или возможно ущемляет, и состояние быстро улучшается. При пассивной гиперемии благоприятно действует легкий массаж, повторяющийся с интервалами, выдавливающий кровь в направлении ее оттока. Иногда улучшается кровообращение после влажных компрессов на цианотичные участки. Влажный компресс впитывает кровь из шва и уменьшает так ее застой. Если образуется гематома в области шва, особенно под лоскутом, то может своим давлением угрожать кровообращению, а тем и течению заживления. Поэтому необходимо более глубокие слои сшитой ткани, особенно пространство под лоскутом, дренировать, следить за оттоком крови из дренированного пространства, а образовавшуюся гематому или сгустки крови осторожным давлением отстранить. Из этих нескольких возможностей, намечающих, как можно улучшить уже нарушенный кровоотток тканей, видно конечно, что являются только второстепенным выходом из нужды. Сохранение адекватного питания ткани, является бесспорно основной предпосылкой первичного заживления. Нельзя забывать даже то обстоятельство, что усилия, направленные на достижение цели реконструктивного вмешательства, связаны с анатомическими, физиологическими и биологическими особенностями живой ткани, и, кроме того, обусловлены еще другими факторами, влияющими на процесс заживления. Со всеми этими фактами считается и полностью подчиняет им ход восстановительного вмешательства именно физиологический метод оперирования. Последовательное применение принципов физиологического оперирования переплетается с рабочими методами пластической хирургии и вскоре привело ее к заключению, что в методе физиологического оперирования имеет средство, которое в решающей мере участвует в благоприятных результатах. |
|
|