15:37 Некоторые общие положения при гинекологических операциях |
Выполнение гинекологических операций, как и других хирургических вмешательств, требует хорошего знания анатомии (в данном случае нижних отделов брюшной полости и промежности), владения техникой оперативного вмешательства, наличия технических условий для производства операции (операционная, стерильный инструментарий, возможность проведения обезболивания и др.). При выполнении гинекологических операций наряду с инструментами, применяемыми в общехирургической практике (скальпели, пинцеты, зажимы и т. п.), используются специальные гинекологические инструменты: влагалищные зеркала с подъемниками, кюретки для выскабливания стенок полости матки, абортцанги, расширители шеечного канала матки, щипцы для фиксации тела матки (Мюзо, пулевые) (рис. 1).  Для производства любой операции обязательным условием является адекватное обезболивание. 1. Какие виды обезболивания применяются при производстве гинекологических операций? Наиболее часто при выполнении гинекологических операций применяется ингаляционный эндотрахеальный наркоз. Применение релаксантов при этом виде обезболивания обеспечивает удобство работы хирурга и безопасность для больной. В зависимости от объема операции может использоваться также кратковременный внутривенный или ингаляционный масочный наркоз, иногда применяется перидуральная или местная анестезия (пудендальная, инфильтрационная). 2. Какие варианты операционного доступа применяются при гинекологических операциях? Существуют две основные разновидности операционного доступа при гинекологических операциях: брюшно-стеночный и влагалищный. Лапаротомия для производства гинекологических операций производится поперечным надлобковым разрезом (по Пфанненштилю) или продольным разрезом от пупка до лона (рис. 2). При влагалищном доступе больная помещается на операционном столе с поднятыми и разведенными нижними конечностями, которые фиксируются специальными ногодержателя- ми (рис. 3).  3. В каких случаях применяется нижнесрединная лапаротомия? Нижнесрединная лапаротомия используется при повторных чревосечениях (с удалением старого продольно расположенного рубца) в случаях, когда предполагается большой объем операции или он не известен до вскрытия брюшной полости. Необходимость в таком разрезе может возникать также при чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатке. Преимуществом этого разреза является возможность его продолжения кверху (обходя пупок слева), техническая простота исполнения, хороший доступ к операционному полю. Его недостаток в том, что все слои брюшной стенки разрезаются в одном направлении, что увеличивает риск эвентрации при воспалительных осложнениях после операции, а также ограничение активности ведения первых дней послеоперационного периода. 4. Каковы преимущества поперечного надлобкового разреза? Поперечный надлобковый разрез при клиновидном рассечении апоневроза (в виде римской цифры V) обеспечивает достаточно хороший доступ к органам малого таза. При этом варианте операционного доступа мышцы передней брюшной стенки и апоневроз разрезаются в противоположных направлениях, что уменьшает риск эвентрации при воспалительных осложнениях. К немаловажным преимуществам поперечного надлобкового разреза относится возможность раннего вставания, более активного поведения больной в послеоперационном периоде, что предупреждает гипостатические осложнения (пневмонии, тромбозы и др.). Другим преимуществом является также косметичность послеоперационного шва, так как разрез производится по имеющейся естественной складке, а зашивание— наложением подкожного кетгутового шва. 5. Как осуществляется подготовка больной к оперативному вмешательству? Накануне плановой операции больная принимает ванну или моется под душем. Перед операцией тщательно сбривают волосы с лобка и наружных половых органов, производят опорожнение мочевого пузыря, в него вводится резиновый катетер (в случае брюшно-стеночного доступа). Подготовка кишечника перед плановой операцией производится с помощью очистительных клизм — вечером накануне и утром в день операции. Перед плановой операцией больная не ужинает и не завтракает. Перед доставкой в операционную на больную одевают стерильную рубашку и покрывают голову косынкой. При производстве экстирпации матки брюшно-стеночным доступом во влагалище вводится марлевый тампон. Оперируемая доставляется в операционную на каталке, ее укладывают на операционный стол, накрытый стерильной простыней, на ноги одевают стерильные полотняные чулки. 6. Как производится подготовка операционного поля? Кожу передней брюшной стенки обрабатывают спиртом и йодонатом (или 5% настойкой йода). Особое внимание уделяется обработке пупка. Дезинфекцию кожи производят далеко за границами пред-полагаемого разреза, при этом обработку начинают с области будущего разреза, удаляясь от нее к периферии. При выполнении влагалищных операций таким же образом обрабатывают влагалище и кожу промежности, лобка, внутренних поверхностей бедер. После обработки операционного поля живот (или промежность) укрывают стерильными простынями соответственно направлению предполагаемого разреза. 7. Какова техника вскрытия передней брюшной стенки продольным разрезом? Разрез в большинстве случаев производится от пупка до верхнего края лона, при этом рассекают кожу с подкожно-жировой клетчаткой, которую отсепаровывают от апоневроза (рис. 4). Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают кетгутом. После разреза кожи скальпель меняют на стерильный и рассекают апоневроз, отступая влево на 0,5—1 см от средней линии. При этом обычно вскрывается передний листок влагалища левой прямой мышцы живота. Разрез может быть также произведен ножницами (рис. 5).  После отделения в сторону обнажившейся прямой мышцы и раздвигания тупым путем пирамидальных мышц в нижнем отделе раны обнажается предбрюшинная клетчатка. Ее разделяют тупым путем и ножницами, доходя до брюшины. Брюшину вскрывают ближе к пупку, опасаясь ранения мочевого пузыря. Делают это скальпелем, натягивая брюшину между двумя анатомическими пинцетами (рис. 6). Затем под контролем зрения между двумя пальцами, введенными в рану, продлевают разрез ножницами книзу и кверху. Края брюшины прикрепляют зажимами Микулича к стерильным простыням, отграничивая брюшную полость от мышц, клетчатки и кожи. 8. Как производится зашивание раны передней брюшной стенки после нижнесрединной лапаротомии? После описанной нижнесрединной лапаротомии и выполнения самой операции рану обкладывают свежими полотенцами, заменяют весь инструментарий на стерильный. Хирург, ассистенты и операционная сестра моют руки (в перчатках) дезинфицирующим раствором и спиртом. На разрез брюшины накладывается непрерывный обвивной шов кетгутом (рис. 7), при этом нужно следить, чтобы края брюшины не вворачивались вовнутрь, а выворачивались наружу. Последний шов затягивается петлей и этой же ниткой снизу вверх соединяются края прямых мышц живота.  Края апоневроза соединяют отдельными кетгутовыми или шелковыми швами (рис. 8), иногда чередуют кетгутовые и шелковые швы. Швы накладывают попеременно на нижний и верхний углы раны апоневроза, идя к середине. Подкожно-жировую клетчатку сшивают несколькими кетгутовыми швами, после чего зашивают шелковыми отдельными швами кожную рану. Поверх кожных швов накладывают стерильную марлевую салфетку, укрепляя ее на коже клеолом. Шелковые швы снимают обычно на 8-й день после операции. 9. Какова техника поперечного надлобкового чревосечения? Поперечный надлобковый разрез (по Пфанненштилю) производят скальпелем по естественной надлобковой складке, примерно на 3 см выше лона. Кожа и подкожно-жировая клетчатка разрезаются скальпелем до апоневроза, скальпелем надрезается апоневроз по обе стороны от белой линии над прямыми мышцами (рис. 9).  Производят лигирование кровоточащих сосудов, после чего апоневроз рассекают ножницами дугообразно кверху вправо и влево (рис. 10), накладывают на края разреза в области белой линии зажимы Микулича и отслаивают апоневроз вверх и вниз. При этом подсекается соединительно-тканная прослойка между влагалищами прямых мышц живота (рис. 11). 10. Как производится зашивание передней брюшной стенки при поперечном надлдбковом чревосечении? Брюшину и мышцы зашивают непрерывным кетгутовым швом, как и при продольном разрезе передней брюшной стенки. Зашивание апоневроза производят непрерывным кетгутовым швом, делая петли (по Ревердену), или отдельными шелковыми швами (рис. 12).  После соединения подкожно-жировой клетчатки несколькими отдельными швами накладывают подкожный (косметический) кетгутовый шов, сопоставляя края кожной раны.
На кожу помещается марлевая салфетка со спиртом и делается стерильная наклейка. |
|
|