17:38 Низкое кесарево сечение |
Операционное поле обрабатывают и изолируют, как и для любой другой брюшностеночной операции. Брюшная полость может быть вскрыта срединным (между лобком и пупком) или поперечным надлобковым разрезом по Пфаннештилю или по Черни. Технически легче оперировать через срединный разрез, еще легче — через разрез по Черни. Вскрыв брюшную полость, операционную рану широко раздвигают ранорасширителем, матку по возможности отводят кверху. Если это не удается, больную на столе переводят в положение Тренделенбурга, тогда матка сама отходит кверху и становятся доступными для осмотра пузырно-маточное углубление и мочевой пузырь. Тщательно осмотрев брюшину пузырно- маточного углубления, ее захватывают пинцетом ниже линии перехода с тела матки на переднюю околоматочную и околопузырную клетчатку, приподнимают и рассекают поперек ножницами. Нижний край брюшины отсепаровывают до мочевого пузыря, после чего, если в этом есть необходимость, осторожно отсепаровывают с помощью тупфера или рукой мочевой пузырь от передней стенки нижнего сегмента матки книзу. Это легче и безопаснее сделать, если в клетчатку ввести 10—20 мл 0,25 % раствора новокаина. Под отделенный мочевой пузырь подводят подъемник ранорасширителя, и передняя стенка нижнего сегмента матки становится доступной для вскрытия. Вскрыть матку лучше поперечным разрезом ниже контракционной борозды, но можно и продольным, если хирург его предпочитает. Если решено сделать поперечный разрез, то очень осторожно, чтобы не ранить предлежащую часть плода, ножом рассекают переднюю стенку нижнего сегмента матки. В сделанное отверстие вводят кончики обоих указательных пальцев и рану растягивают в стороны (рис. 82, а), тупым путем разъединяя циркулярные мышечные волокна нижнего сегмента (модификации П. В. Занченко, 1935 и Л. А. Гусакова, 1939). При этом не следует разрывать ткани, так как можно повредить и маточные сосуды. Если решено делать продольный разрез матки, то строго по средней линии с такой же осторожностью чуть ниже контракционной борозды ножом рассекают матку на небольшом протяжении (2- 3 см), после чего ножницами продлевают разрез книзу. Некоторые авторы считают, что продольный разрез удобнее, так как при необходимости его можно продлить, расширить, но это уже будет не перешеечное, а корпоральное кесарево сечение. После вскрытия матки разрывают плодные оболочки и приступают к извлечению плода.
 При головном предлежании оператору удобнее всего левой рукой проникнуть в пространство между лобковым симфизом и головкой плода и вывести, как бы вывихнуть ее сначала в рану (рис. 82, б), затем захватить ее обеими руками плашмя за боковые поверхности и вывести из матки. Если выведение головки затруднено, следует повернуть лицо плода кверху, тщательно и быстро промокнуть большой марлевой салфеткой околоплодные воды и кровь, чтобы не было препятствий для дыхания, и не торопясь, очень осторожно, только что описанным способом рукой вывести головку и приступить к выведению плечиков. После извлечения ребенка пуповину рассекают между двумя зажимами и передают его акушерке. В своей практике нам никогда не приходилось прибегать к помощи акушерских щипцов для извлечения головки плода; их применение мы считаем нерациональным и необоснованным. В отдельных случаях при затрудненном извлечении ребенка некоторые авторы рекомендуют сделать дополнительный разрез кверху, чего мы никогда не делаем. Если же предлежат ножки или положение плода поперечное, хирург рукой захватывает ножку и извлекает плод, как при корпоральном кесаревом сечении. Плаценту можно удалить общепринятым способом. Однако наиболее рациональным или, с нашей точки зрения, единственно рациональным является щадящий выжидательный способ отделения ее, при котором после извлечения ребенка из матки и отделения его от матери накладывают по одному шву на углы матки, слегка натягивают «держалки» и ожидают самостоятельного отделения плаценты. При этом прекрасно видно, как вследствие образования ретроплацентарной гематомы плодовая поверхность плаценты приближается к операционной ране на матке и выпячивается в просвет раны. Остается слегка потянуть за пуповину и плацента со всеми оболочками без малейших затруднений будет отделена. Отслойка оболочек происходит по мере извлечения плаценты; обрыв их наблюдается только при поспешности врача и применении силы. В случае, если все-таки обрыв оболочек произойдет, их можно захватить зажимом и удалить; можно также проверить полость матки широкой кюреткой. При таком способе ведения третьего периода родов во время операции кесарева сечения потеря крови не превышает таковую при нормальных родах. При плохой сократительной способности матки, а также кровотечении из хорошо сокращенной матки внутреннюю ее поверхность обрабатывают 10 % раствором цитраля в эфире для наркоза и вводят контрактильные средства, стимулирующие сокращение мышцы матки вместе с переливаемой кровью или жидкостью. Зашивание раны матки удобнее всего начать c наложения двух узловатых швов на верхний и нижний или правый и левый углы разреза. Натянув лигатуры, края всей раны соединяют узловатыми кетгутовыми швами, которые должны проходить через мышцы и базальный слой эндометрия. После этого накладывают второй ряд узловатых швов (рис. 82, в), при этом стенку матки прошивают по сторонам от первого ряда швов. При завязывании первый ряд швов погружают под встречную складку, образующуюся из тканей передней стенки матки. Чтобы перитонизировать раневую поверхность, извлекают подъемник ранорасширителя, нижний край брюшины подшивают к матке над верхним краем ее раны 3—4 узловатыми кетгутовыми швами (рис. 82, г) и приступают к послойному зашиванию операционной раны передней брюшной стенки.
Основными моментами операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки после подготовки операционного поля и анестезии являются следующие: 1) вскрытие брюшной полости срединным продольным или надлобковым поперечным разрезом;
2) поперечное рассечение брюшины пузырно-маточного углубления;
3) отсепаровка мочевого пузыря от передней стенки нижнего сегмента матки;
4) поперечный или продольный разрез нижнего сегмента матки;
5) разрыв плодных оболочек;
6) извлечение ребенка;
7) удаление плаценты;
8) введение средств, стимулирующих сокращение мышцы матки, вместе с кровезаменителем, а при необходимости — и с кровью;
9) зашивание матки;
10) зашивание брюшной раны и наложение асептической повязки.
|
|
|