18:35 Обзор литературы современных реконструктивных методов |
О важности метода операции при дефектах дистальной части женских урогениталий свидетельствует ряд обширных монографий и необозримое количество опубликованных работ. Bakowski констатирует, что со времен Stoeckel почти каждый год появляется какой-то новый метод.
Общим знаменателем публикуемых сведений является убеждение, что оперативное лечение пузырно-влагалищных свищей является одной из наиболее трудных задач оперативной гинекологии.
Пионером лечения этих состояний считается J. Marion Sims, который уже в половине 19 столетия имел такую гениальную мысль, что для доступности операционного поля предложил зеркало. Как уже было приведено, первую операцию ушивания пузырно-влагалищного свища успешно произвел в 1847 г. Mettauer.
В нашей литературе обобщил Havlasek в своей исчерпывающей работе «Оперативное лечение везикововагиналъных свищет историческое развитие этих операций до 1951 года. В обзоре описал все типы оперативных методов, от самых простых до сложных. Так же как и Stoeckel, он разделил операции по доступу к операционному полю влагалищным и брюшностеночным путем. У поражающего большинства считает более пригодным доступ влагалищным путем. Влагалищные операции разделяет на так называемые пластические операции «прямые» и «непрямые». Под прямой пластикой свища понимал ушивание свища без замены недостающей ткани. Доказывал, что прямыми пластическими операциями, объединением нескольких соответственно подготовленных прямых пластических операций, можно совершенно анатомически и функционально закрыть рецидивирующие послеродовые и послеоперационные мочевые свищи не только малые, но и большие, постигающие мочевой пузырь, уретру и мочеточники.
1. Прямые пластические операции, по мнению Havlasek, заживают хорошо, быстро и гарантируют совершенные анатомические и функциональные результаты. Подробное описание отдельных операций можно найти в приведенной публикации, здесь, однако, я себе позволю привести только принципы некоторых основных операций, чтобы позже можно было, исходя из них, обосновать наши модификации: Прямая пластика свища по Simon, проведенная раньше Sims, является собственно простым освежением краев свища и их сшиванием (рис. 36). Однако уже Simon понимает, что пузырно-влагалищный свищ не есть только отверстие, скорее, канал с двумя устьями — пузырным и влагалищным — и подчеркивает, что раневая площадь должна быть в достаточном размере в тесном контакте по всей поверхности освеженного канала. Чтобы ослабить натяжение шва, накладывает т. н. послабляющие швы из отдаленных участков окружения шва. Jobert предлагал послабляющие насечки.  Более успешной является пластика в двух слоях, т. н. dedoublemerit.
После иссечения краев свища огпрепарируется стенка мочевого пузыря от передней стенки влагалища, и обе ушиваются в двух слоях (рис. 37, 38).
Принципиально более правильной и успешной, а поэтому сегодня обычно применяемой, является операция Filth. Он не иссекает канал свища, только свищ циркулярно обрезает, образуя какую-то «манжету» из стенки влагалища. В первом слое погружает манжету слизистой в просвет пузыря и пришивает ее слизистой влагалища. Выгодно провести эти швы не параллельно, а перпендикулярно над собой. У 33 оперированных по Fiith приводит Havlasek 5 неудач (15%) и еще 2 случая недержания, всего 21% неудовлетворительных результатов. Данные о результатах, конечно, в литературе значительно расходятся и зависят, прежде всего, от количества оперирозанных дефектов. Схему и этапы операции см. рис. 39 и 40.   Bedrna поступал аналогично, только с тем отклонением, что свищ обрезал в поперечном направлении или в виде ракеты, в отличие от Futh края манжеты не отслаивал, а кисетным швом снаружи этой манжеты погружал раневые края свища в пузырь. Вторым слоем сшил стенку пузыря и пузырно-влагалищную перегородку U-образными швами, так что сближенная ткань налегает на себя широкой поверхностью. Стенку влагалища, широко в стороны мобилизованную, шил поперечно широко захватывающими U-образными швами так, что оба листа прилегали большой срастающейся поверхностью (рис. 41). Подобную операцию предлагает в своей монографии Marion.
Havlasek в своей публикации признал, что все-таки существуют состояния, для решения которых недостаточно приведенной «прямой» пластической операции. Это большие свищи с Рубцовыми окрестностями, далее, рецидивы после непригодных или неудачных попыток закрыть свищ, особенно те, которым сопутствует частичная или полная потеря уретры. Он констатирует в этих случаях необходимость замены недостающей ткани только с помощью так называемой 2. «непрямой» пластической операции. Под этим не совсем удачным, однако, в гинекологии употребляемым термином он понимал смещения тканевых лоскутов с близких или более отдаленных окрестностей в дефект. Об этих операциях Havlasek в 1951 году написал: «Непрямые пластические операции, особенно лоскутные, заживают хуже и медленно, являются часто источником некроза тканевых лоскутов. Рубцы после них неправильно перетягиваются и вызывают сужение мочеиспускательного канала. Другой раз после заживления непрямых лоскутных пластик возникает вторичное недержание мочи. Поэтому все хирурги стараются решить вопрос некоторой из прямых пластических операций или соответствующей подготовкой и выбором объединить несколько способов прямых пластических операций для закрытия свищей безуспешно оперированных больших свищей и свищей, которые постигают не только мочевой пузырь, но и мочеиспускательный канал и мочеточники. Следовательно, он стремился доказать, что это усилие оправдано и успешно. Он разрабатывал дальше прямые пластики, взаимно объединял различные принципы этих операций, что ему удавалось. Но все же лишь настолько, насколько мог в окрестностях дефекта получить достаточно соединительной ткани, хорошо кровоснабженной и без рубцовых и фиброзных изменений (см. дальше). При уретровагинальных свищах, особенно в дистальной половине уретры, затем при уретро-везико-вагинальных, главным образом, рецидивирующих, он встретился с неудачами. При операциях недоставало хорошо кровоснабженной соединительной ткани уретро-везико-вагинальной перегородки, а одновременно и стенки влагалища, особенно когда ее рубцовую часть нужно было иссечь. Помогая себе широкой мобилизацией стенки влагалища и разрезами по бокам шва для ослабления натяжения. Поэтому заживление проходило вторичным натяжением и возникало вторичное недержание мочи. Он понял потребность смещения лоскутов не только влагалищных, но и кожных, как писал во введении к нашей общей работе, в которой мы предварительно публиковали первый взаимный хороший опыт применения средств пластической хирургии в оперативной гинекологии.
Мы направили внимание на решение «непрямых» пластик, точнее, на замену потери ткани в дистальной части женских урогениталий местным смещением с близлежащих или более отдаленных окрестностей. Снова мы систематически просмотрели прежде всего литературу о современных методах непрямых пластик везиковагинальных свищей.  Рис. 40. Этапы операции везиковагинального свища по Fiith.
 |
|
|