При имеющихся выраженных воспалительных изменениях маточной трубы, когда восстановление функции пораженной трубы является невозможным (пиосальпинкс, нарушенная трубная беременность и др.), производится удаление трубы. В ряде случаев возможно производство консервативно-пластических операций на трубах, восстанавливающих функцию маточных труб. Особую группу составляют операции, производимые на маточных трубах с целью стерилизации.

2. Какова техника удаления маточной трубы?

После вскрытия брюшной полости, отграничения операционного поля от сальника и петель кишечника матка фиксируется пулевыми щипцами или прошивается в области дна крепкой лигатурой, не прокалывая эндометрия. Матка выводится в рану. Если имеются спайки между маточной трубой и петлями кишечника, яичником, маткой, их осторожно разделяют острым путем и расправляют трубу с брыжейкой. На брыжейку трубы последовательно накладываются зажимы от ампулярного конца к углу матки. Трубу отсекают над зажимами, участки брыжейки под зажимами прошивают кетгутом и перевязывают (рис. 108).

3. Производится ли при удалении маточной трубы иссечение трубного угла матки?

Иссечение трубного угла матки не производится, так как риск возникновения беременности в интрамуральном участке удаленной маточной трубы значительно меньше риска разрыва матки по рубцу при наступлении маточной беременности.

4. Как производится перитонизация культи маточной трубы и мезосальпинкса?

Культя мезосальпинкса подтягивается к трубному углу матки за счет связывания первой и последней (у трубного угла) лигатуры. Перитонизация производится за счет круглой связки, которую несколькими швами кетгутом подшивают к задней поверхности матки (рис. 109). 

5. Что такое хирургическая стерилизация?

Хирургическая стерилизация — это преднамеренное создание непроходимости маточных труб для предупреждения наступления беременности.

6. В каких случаях производится хирургическая стерилизация женщины?

Хирургическая стерилизация чаще всего производится во время операции кесарева сечения при наличии двух детей и противопоказаний к наступлению последующих беременностей (повторные операции на матке, повторные чревосечения со спаечным процессом в брюшной полости и т. п.). Реже хирургическая стерилизация производится как отдельная самостоятельная операция при экстрагенитальных заболеваниях, в случае когда наступление беременности угрожает здоровью и жизни женщины (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни крови и др.)

7. Какова техника хирургической стерилизации?

Существует значительное количество методов хирургической стерилизации женщины, однако наилучшие результаты дает метод резекции маточной трубы на протяжении. Для выполнения этой операции после выведения матки в операционную рану натягивают брюшину маточной трубы между зажимами и рассекают ее над трубой на протяжении. Трубу освобождают от брюшины (рис. 110), производят резекцию между двумя наложенными шелковыми лигатурами. После этого культи трубы погружаются между двумя листками мезосальпинкса, а листки сшивают, производя перитонизацию (рис. 111).

8. Какие методы хирургической стерилизации существуют кроме описанного?

Кроме описанного метода иногда применяют более быстрый, но менее надежный — по Мадлендеру. При выполнении стерилизации по этому методу раздавливающий зажим накладывают на петлю маточной трубы и раздавленный участок перевязывают шелковой лигатурой (рис. 112).

В последнее время применяют также стерилизацию с помощью манипуляционного лапароскопа. При этом нарушение проходимости труб достигается их электрокоагуляцией специальным инструментом.

9. Какие типы операций производятся на яичниках?

На яичниках производятся следующие операции:

1) удаление части (резекция) яичника; .
2) удаление опухолей яичника и его придатков, расположенных межсвязочно;
3) удаление кист яичника, имеющих ножку.

10. В каких случаях производится удаление части яичника?

Удаление части яичника производится в случае наличия доброкачественного процесса, оставляющего часть ткани яичника неповрежденной. Такие операции особенно показаны больным молодого возраста, когда наиболее важно сохранять гормональную функцию яичника. Чаще всего резекция яичника производится при склерокистозно измененных яичниках (синдром Штейна—Левенталя), небольших размерах ретенционной и дермоидной кист яичника, реже при наличии эндометриоза и воспалительных изменений яичника.

11. Какова техника резекции яичника?

При резекции яичника обычно с помощью двух разрезов производят иссечение пораженной его части в виде клина (рис.113). При этом не следует доводить разрез до области ворот яичника, чтобы не вызвать нарушения кровообращения в его оставшейся части. При склерокистозном изменении яичников операцию производят с двух сторон, удаляя не менее 2/3 ткани яичника. Кровоточащие сосуды лигируют тонким кетгутом, после чего рану яичника зашивают непрерывным или отдельными кетгутовыми швами, используя тонкую (кишечную) иглу.

В последние годы с успехом применяется операция демедуляции, которая производится следующим образом: по свободному краю яичника делается линейный; разрез от полюса до полюса, а затем тупым и острым путем максимально удаляют мозговой слой яичника. Яичник восстанавливают наложением отдельных П-образных швов, располагая швы перпендикулярно по отношению к воротам яичника.

12. Чем объясняются анатомо-топографические особенности расположения кист и кистом яичников?

Кисты и кистомы яичников могут располагаться интралигаментарно в случае преимущественного роста в направлении ворот яичника (часть яичника, покрытая брюшиной) или иметь выраженную ножку при росте в противоположном направлении. Техника оперативного вмешательства в обоих случаях будет различной.

13. Как производится удаление интралигаментарно расположенной кисты яичника?

Удаление интралигаментарно расположенной кисты яичника может представлять значительные трудности, так как возможны изменения топографии мочеточника, а нижний полюс образования нередко доходит до околовлагалищной клетчатки. При этом возможно соприкосновение кисты с маточными сосудами, мочевым пузырем или прямой кишкой. Разрез переднего листка мезосальпинкса производят между трубой и круглой маточной связкой, где наименее вероятно наличие мочеточника (рис. 114). Вылущивание кисты следует делать очень осторожно, оперируя как можно ближе к капсуле кисты. После удаления образования осуществляют тщательный гемостаз и сшивают листки широкой связки.

14. Какова техника удаления кист и опухолей яичника, имеющих выраженную ножку?

Удаление образования, исходящего из яичника и имеющего ножку, обычно трудностей не представляет. Ножка в большинстве случаев состоит из растянутой в длину подвешивающей и собственной связки яичника, а также маточной трубы и части заднего листка широкой связки матки (рис. 115). При наличии распластанной, измененной маточной трубы, которая входит в состав ножки, производят ее удаление вместе с яичником, т. е. удаляют целиком придатки матки. Обычно для удаления придатков накладывают два зажима: на подвешивающую связку яичника и на собственную связку яичника вместе с трубой (рис. 116). Удаляемые придатки отсекаются ножницами, культи прошиваются кетгутовыми лигатурами. Перитонизацию осуществляют, сшивая круглую связку с листком (задним) широкой связки, прикрывая все культи (рис. 117).

15. Каковы особенности удаления опухоли яичника при перекручивании ее ножки?

Опухоль, или киста яичника, имеющая ножку, может изменять свое положение в брюшной полости, иногда при этом происходит перекрут ножки с нарушением питания опухоли.

Следствием нарушения кровообращения в опухоли обычно бывает воспаление ее с образованием спаек или некроз с разрывом капсулы. При оперативном удалении перекрутившейся опухоли почти всегда (при известной давности процесса) приходится разделять спайки, освобождая опухоль из сращений. Ни в коем случае не следует раскручивать ножку до наложения лигатуры, так как при этом может произойти отрыв имеющегося в сосудах тромба с возникновением эмболии и попадание продуктов распада опухоли (некротических тканей) в кровоток (рис. 118)

16. В каких случаях производится удаление придатков матки?

Как уже было сказано, удаление придатков матки производится при наличии ножки у образования, исходящего из яичника, в который входит и измененная маточная труба. Удаление маточной трубы вместе с яичником производится также при наличии так называемой тубоовариальной воспалительной опухоли придатков. В этом случае матка и труба представляют собой воспалительный конгломерат, обычно имеющий обширные сращения с соседними органами.

17. Как производится операция при тубоовариальных воспалительных опухолях?

После вскрытия брюшной полости производится тщательное ориентирование в анатомо-топографических взаимоотношениях тазовых органов, как правило, значительно измененных воспалительным процессом. После отграничения операционного поля стерильными салфетками производят разделение спаек. Вначале отделяют сальник острым и тупым путем в зависимости от толщины спаек. После отделения от придатков сальник заправляют кверху и осторожно отделяют от воспалительного образования петли кишечника, мочевой пузырь и другие спаянные с придатками органы. В процессе отделения определяются границы удаляемой опухоли. При полном удалении придатков с какой-либо стороны зажимы накладывают вначале на подвешивающую связку яичника, а затем по направлению к углу матки захватывают верхний отдел широкой связки вместе с собственной связкой яичника. Производят иссечение интрамурального отдела трубы. Связки перерезают и лигируют кетгутом. На рану угла Матки накладывают два кетгутовых шва. Перитонизация производится с помощью круглой и широкой связок матки.