18:53 Операции на шейке матки |
1. Какие операции производят на шейке матки? На шейке матки производят следующие операции: удаление полипов, диатермокоагуляция, диатермоэксцизия, криокоагуляция, ампутация, реконструктивные (пластические) операции, восстанавливающие анатомо-физиологическую функцию шейки матки. 2. Каковы показания для лечения шейки матки диатермо- и криокоагуляцией? Показанием для лечения шейки матки диатермо- и криокоагуляцией в основном является псевдоэрозия шейки матки. 3. В чем заключаются различия методов лечения диатермо- и криокоагуляцией? Различия заключаются как в принципе воздействия на ткани, так и в технике. При лечении диатермоприбором патологические ткани уничтожаются воздействием высокой температуры, в результате чего образуется струп, начинающий отторгаться на 5-е сутки. Окончательное заживление поверхности наступает через 2 мес. Диатермохирургические методы лечения дают относительно болыцре число осложнений, таких как кровотечения при отторжении струпа, подэпителиальные геморрагические образования в виде «точек», «полосок», «пятен» и эндометриоидные гетеротопии. Криохирургический метод лечения основан на воздействии низких температур на живые ткани. Для охлаждения применяют различные газообразные вещества в жидком состоянии: фреон, углекислоту, азот, закись азота. Холод образуется за счет процесса испарения и перехода этих жидкостей в газообразное состояние при постоянном их введении в действующий криоинструмепт. В зависимости от газа снижают температуру в живых тканях от —40—60 до —70—79° С. Для непосредственного соприкосновения с патологической поверхностью шейки матки применяют криозонды, наконечники которых имеют разную форму и величину (рис. 40).  4. Что такое диатермоэксцизия шейки матки? Диатермоэксцизия (диатермо- или электроконизация) шейки матки — это конусовидное иссечение шейки матки электродом С. С. Роговенко. 5, Как устроен электрод Роговенко? Электрод Роговенко состоит из двух металлических трубок (длинной и короткой), покрытых изолирующим материалом. Между концами трубок припаяна никелиновая проволока 0,5 мм в диаметре (рис. 41).  6. Какие показания для диатермоэксцизии. шейки матки? Показаниями для диатермоэксцизии шейки матки считают хронические эндоцервициты с рецидивирующими шеечными полипами, подозрения на рак (с целью широкой и глубокой биопсии) и интраэпителиальный рак (in situ) в случае полной уверенности в отсутствии инвазии (у женщин молодого возраста) . 7. Какова техника диатермоэксцизии шейки матки? Шейку матки обнажают при помощи зеркал, во влагалище вводят резиновую влагалищную манжетку Роговенко для предохранения стенок влагалища от ожогов. Электрод вводят в канал шейки матки, включают ток силой 2 А, продвигают электрод на необходимую глубину и медленно поворачивают вокруг своей оси на 360°. Таким образом вырезают из шейки матки конус (рис. 42). При возникновении кровотечения на кровоточащие сосуды накладывают лигатуры.  8. Какие операции ампутации шейки матки применяют? Наиболее широко применяют клиновидную, высокую и конусовидную ампутации шейки матки. Кроме этих операций используют различные их модификации. 9. Каковы показания для ампутации шейки матки? Показаниями для ампутации шейки матки являются эктропион в сочетании с анатомическими деформациями в результате рубцовых изменений и разрывов шейки матки в родах. Эту операцию считают показанной при резко выраженных деформациях шейки матки вследствие множественных разрывов, хронического эндоцервицита с гипертрофией и соединительно-тканным перерождением шейки, а также при хроническом эндоцервиците с наличием рецидивирующих шеечных полипов, фолликулярной гипертрофии, лейкоплакии, эритроплакии, рецидивирующей или длительно незаживающей псевдоэрозии шейки матки. 10. Какова техника клиновидной ампутации шейки матки (по Шределу)? Шейку матки, захваченную пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы, низводят ко входу во влагалище. Зондом измеряют длину полости матки и отмечают часть шейки, которую надо удалить. Скальпелем рассекают шейку в поперечном направлении до отметки, подлежащей удалению. Шейка разделена на два лоскута. Клиновидно иссекают из передней губы слизистую цервикального канала с подлежащей мышечной тканью (рис. 43) и несколько отсепаровывают оставшуюся слизистую влагалищной порции шейки матки, затем узловатыми кетгутовыми швами соединяют ее со слизистой шеечного канала (рис. 44) То же самое производят и на задней губе. После этого по бокам от образованного наружного зева дополнительно накладывают два кетгутовых шва (рис. 45).   11. Как производится высокая ампутация шейки матки? Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают пулевыми щипцами и низводят ко входу во влагалище. Зондом измеряют длину полости матки. Расширителем Гегара расширяют канал шейки матки до № 10. Скальпелем производят циркулярный разрез по границе перехода слизистой влагалищных сводов в слизистую шейки (рис. 46). Выделяют шейку матки, для этого мочевой пузырь и своды тупым путем отодвигают несколько выше места, намеченного для ампутации. Захватывают зажимами клетчатку с боков шейки матки, пересекают и перевязывают кетгутовыми лигатурами. Перевязывают отдельной лигатурой нисходящую веточку маточной артерии с веной. Шейку рассекают скальпелем на две половины до уровня ампутации (рис. 47).  Клиновидно отсекают переднюю половину шейки, и край переднего влагалищного свода соединяют отдельными кетгутовыми швами с краем слизистой оболочки канала шейки матки (рис. 48). Отсекают таким же образом заднюю половину шейки матки. Производят гемостаз. Край разреза заднего влагалищного свода соединяют отдельными кетгутовыми швами со слизистой оболочкой задней стенки канала шейки матки. На боковые части разреза накладывают дополнительно кетгутовые швы и так формируют наружный зев (рис. 49). Зондом проверяют проходимость канала.  12. Каковы показания для высокой ампутации шейки матки? Показаниями для высокой ампутации шейки матки являются сочетание гипертрофии, деформации и других патологических изменений с элонгацией, т. е. удлинением шейки матки. 13. Какова техника операции конусовидной ампутации шейки матки (по методу Штурмдорфа)? Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают пулевыми щипцами и низводят ко входу во влагалище. Производят круговой разрез слизистой влагалищной части шейки матки на I см выше границы патологического участка. Круговыми движениями разрез углубляют в толщу шейки матки в виде конуса по направлению к внутреннему зеву (рис. 50). Удаляют часть шейки матки в виде конуса, состоящего из патологической слизистой оболочки шейки, мышечной ткани и слизистой канала шейки матки. Слизистую влагалищной части отсепаровывают от мышечного слоя шейки матки на 2 см, чтобы ее край можно было соединить с краем слизистой оболочки канала шейки матки (рис. 51).  Отсепарованную слизистую двумя V-образными швами подшивают к слизистой оболочке цервикального канала: первый шов проводят на 1 см от переднего края отсепарованной слизистой влагалищной части шейки матки (рис. 52). Оба конца кетгутовой нити вдевают в иглы и выкалывают их из канала шейки матки через все слои мышцы и слизистой влагалищной части на 2,5 см от края ее разреза. Край отсепарованной слизистой пинцетом подтягивают до края слизистой оболочки канала шейки матки и после этого завязывают лигатуры. Таким же образом накладывают V-образный шов и на заднюю губу. Отдельные кетгутовые швы накладывают на боковые части разреза (рис. 53). Зондом проверяют проходимость канала.  14. В чем состоит особенность операции Штурмдорфа? Особенность и успех операции Штурмдорфа зависят от наложения швов. К сожалению, не всегда удается полностью покрыть культю шейки матки слизистой оболочкой влагалища. Приходится накладывать дополнительные швы, в результате чего культя оказывается деформированной. Поэтому для совершенствования техники этой операции и снижения числа осложнений предложены различные модификации, заключающиеся в основном в способе наложения шва на культю шейки матки. 15. Какие возможны осложнения при ампутации шейки матки? При ампутациях шейки матки возможны: 1) повреждения мочевого пузыря; 2) кровотечения из операционной раны в первые часы или дни послеоперационного периода; 3) сужение канала шейки матки; 4) расхождение швов на культе шейки матки; 5) рубцовые деформации и эктропион культи шейки матки. 16. Каковы отрицательные моменты операции ампутации шейки матки? Ампутация шейки матки в различных вариантах и модификациях, применяемая при эктропионах, рубцовых деформациях, гипертрофиях шейки матки, нарушает анатомию и физиологию шейки. Слизистая пробка, выполняющая бактерицидную функцию, в канале не удерживается, создаются условия для возникновения хронического эндометрита. Кроме того, шейка матки представляет собой обширную рецептивную зону и имеет большое физиологическое значение в регуляции функции яичников. Наиболее рациональными и щадящими орган надо считать пластические операции, восстанавливающие анатомическую и функциональную полноценность шейки матки. 17. Какие существуют противопоказания для пластических операций на шейке матки? Противопоказаниями для пластических операций на шейке матки являются: беременность, подозрение на злокачественное перерождение слизистой шейки матки, острые воспалительные процессы гениталий. 18. Что является показаниями к пластической операции по способу Эммета? Показаниями к пластической операции Эммета являются старые, чаще боковые разрывы шейки матки, неглубокие, без гипертрофии и выраженной деформации шейки матки. 19. Какова техника операции Эммета? Техника операции Эммета состоит в следующем. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы и низводят ко входу во влагалище. Скальпелем намечают границу освежения так, чтобы внутренняя граница проходила по краю слизистой оболочки цервикального канала, а наружная — по краю слизистой оболочки влагалищной части (рис. 54). Затем в намеченных границах срезают лоскут, состоящий из рубцовой ткани, после чего переднюю и заднюю губы шейки матки соединяют узловатыми кетгутовыми швами, стараясь не захватить слизистую оболочку цервикального канала (рис.55).  При двустороннем разрыве освежение краев производят с обеих сторон и после этого накладывают узловатые кетгутовые швы сначала на одной, а потом на другой стороне. 20. Каковы недостатки этой операции? Недостатками этой операции является то, что операция по Эммету сопряжена с потерей ткани шейки матки при иссечении рубцов, при зашивании однорядным швом не обеспечивается сопоставление краев всей раневой поверхности, и при толстой стенке шейки и упругости ее тканей соединение краев требует больших усилий. Это вызывает напряжение тканей в области швов и приводит к прорезыванию лигатур и расхождению краев раны в первые же дни после операции. Поэтому И. Л. Брауде (1952) предложил осуществлять пластику шейки матки по лоскутному методу, т. е. производить не иссечение рубца, а расщепление его, сохраняя тем самым ткани шейки матки. 21. Какова техника операции по лоскутному методу (по Брауде)? Пулевыми щипцами оттягивают переднюю губу маточного зева от задней. Вдоль, на месте бывшего разрыва, проводят разрез. Рубец расщепляют острым ножом, который ведут параллельно слизистой шеечного канала. По окончании расщепления рубца вдоль верхнего и нижнего края получаются четыре освеженные поверхности: две вверху, две внизу (рис. 56). Затем приступают к наложению швов. Сначала отдельными кетгутовыми лигатурами сшивают освеженные края слизистой оболочки шеечного канала так, чтобы узлы завязанных лигатур лежали внутри канала шейки матки (рис. 57). Отдельными кетгутовыми лигатурами (кетгут № 3) сшивают освеженные поверхности толщи шеечной стенки, узлы этих швов лежат на наружной поверхности влагалищной части шейки матки (рис. 58).  22. Каковы отрицательные моменты этой операции? Отрицательным моментом операции по лоскутному методу является то, что возможности ее ограничены (небольшой разрыв на шейке матки, не должно быть гипертрофии и большой деформации шейки) и этот метод зашивания приводит к прорезыванию швов в силу большого напряжения тканей. При операции Эммета и ее модификациях соединяются «освеженные» края всей толщи ригидной шейки матки, что приводит к плохой адаптации краев раны, натяжению, расхождению их и рецидиву заболевания. Неизбежное воспаление при заживлении раны усугубляет положение. Учитывая недостатки существующих операций, В. И. Ельцовым-Стрелковым были предложены реконструктивно-пластические операции, методом расслоения восстанавливающие анатомическую и функциональную полноценность шейки матки. 23. Какова техника операции при зашивании шеечно-влагалищных свищей (по Ельцову-Стрелкову)? Положение больной на операционном столе, как для влагалищной операции. За переднюю губу захватывают шейку матки, низводят ко входу во влагалище и отводят к лону. Канал шейки матки между наружным зевом и свищом расширяют дилятаторами Гегара до № 8, перемычку рассекают скальпелем по средней линии (рис. 59).  Скальпелем расслаивают шейку матки от наружного зева до верхнего края свищевого отверстия. Внутренний слой состоит из слизистой шеечного канала и части мышечной ткани, наружный слой — из слизистой влагалищной части шейки матки и части мышечной ткани (рис. 60). Расслоение тканей производят на 1—2 см выше верхнего края свища, строго в продольном направлении, чтобы не поранить веточки маточной артерии и не нарушить кровоснабжения шейки матки, не заходя за внутренний зев, где к шейке матки подходят маточные артерии. Расслоение шейки матки параллельно продольной оси при таком расположении сосудов не может нарушить питание каждого слоя в отдельности при условии сохранения достаточной толщины каждого лоскута, который должен быть не тоньше 5—6 мм (более тонкий может подвергнуться некрозу).  Производят формирование канала шейки матки. Для этого в полость матки вводят расширитель Гегара № б и на нем отдельными кетгутовыми швами из отсепарованного внутреннего лоскута формируют канал шейки матки. Кетгутовые лигатуры завязывают узлами в просвет канала (рис. 61). На вновь образованную часть шейки матки накладывают капроновую сетку и фиксируют ее к тканям отдельными капроновыми швами (рис. 62). При формировании наружного зева слизистую оболочку вновь образованного канала соединяют со слизистой оболочкой наружного лоскута отдельными кетгутовыми швами, рас-положенными радиально. Края раны наружного лоскута слизистой оболочки соединяют с мышечной тканью отдельными кетгутовыми швами, завязывая узлы в просвет влагалища (рис. 63). Капроновая сетка удерживает швы внутреннего слоя, противодействие, препятствует натяжению швов, расхождению краев раны.  24. Какова техника операции при рубцовых деформациях шейки матки по Ельцову-Стрелкову? Реконструктивно-пластическая операция (методом расслоения) при рубцовых деформациях шейки матки является модификацией метода при зашивании шеечно-влагалищных свищей и состоит из следующих этапов. Первый этап: обнажение шейки матки. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, фиксируют ее за переднюю и заднюю губы пулевыми щипцами и максимально низводят (рис. 64). Второй этап: расслоение шейки матки. Острым путем производят продольное расслоение шейки матки от границы наружного зева до верхнего края рубца с образованием наруж-ного и внутреннего лоскутов (рис. 65). Отсепаровку лоскутов производят таким образом, чтобы слизистая канала шейки матки вместе с мышечным слоем была не меньше 5—6 мм (более тонкий слой может некротизироваться из-за нарушения кровоснабжения). Ближе к внутреннему зеву расслоение тканей надо производить очень осторожно, помня, что на этом уровне располагаются веточки маточных артерий, питающие шейку. Закончив расслоение, иссекают рубцовые ткани.  Третий этап: формирование канала шейки матки. Внутренний лоскут, т. е. лоскут слизистой канала шейки матки с мышечным слоем, соединяют отдельными кетгутовыми швами таким образом, чтобы узлы погружались в просвет канала (рис. 66) . Проходимость вновь образованного канала проверяется маточным зондом. Просвет его, как правило, равен 3—4 мм в диаметре. Четвертый этап: формирование наружного зева. Слизистую вновь образованного канала шейки матки соединяют отдельными кетгутовыми швами, располагающимися радиально, с наружными лоскутом, т. е. со слизистой влагалищной части шейки матки (рис. 67). Наружный зев шейки матки приобретает округлую форму диаметром 2—3 мм. Пятый этап: окончательное формирование шейки матки. Накладывают отдельные кетгутовые швы на боковые края раны слизисто-мышечного лоскута влагалищной части шейки матки. Шейка матки приобретает коническую форму с округлым наружным зевом. 25. Каковы особенности техники выполнения этой операции в зависимости от степени рубцовой деформации шейки матки, локализации разрыва и характера патологического процесса, сопутствующего эктропиону слизистой цервикального канала? Особенности техники операции могут быть следующие.  Двусторонние разрывы шейки матки, рубцовые изменения не доходят до сводов влагалища (рис. 68). На втором этапе операции сначала производят расслоение заднего лоскута, а потом переднего. Иссечение рубцовой ткани производят сначала с одной стороны, а затем — с другой. В той же последовательности производят и третий этап операции — формирование цервикального канала: швы накладывают последовательно сначала с одной, а затем с другой стороны с погружением узлов в просвет канала. Формирование наружного зева не представляет значительных трудностей и выполняется наложением швов на оба лоскута. 26. Каковы особенности техники операции при третьей степени рубцовой деформации шейки? При такой патологии (третья степень рубцовой деформации) операция отличается лишь протяженностью пластики шейки матки и бережным оперированием на уровне внутреннего зева, так как в эту область от маточной артерии входит ветвь, кровоснабжающая шейку матки. При разрыве на передней губе следует тщательно ориентироваться в рассекаемых тканях, чтобы не поранить стенку мочевого пузыря. 27. Какие особенности техники операции при гипертрофии шейки матки? При наличии гипертрофии шейки матки, ретенционных кист, участков лейкоплакии, геморрагических образований после диатермокоагуляции операцию дополняют иссечением патологически измененных тканей (рис. 69). Это может создавать определенные трудности при формировании шейки матки и требует иногда дополнительных иссечений малоизмененных тканей, чтобы восстановить близкие к норме анатомические соотношения. При таком выполнении пластики шейка матки иногда укорачивается.  28. Какую операцию производят при заращении шеечного канала? При заращении шеечного канала (атрезии) обычное расширение его приводит к рецидивам. Поэтому В. И. Ельцовым-Стрелковым предложена операция с применением трубчатого каркаса из айволона (капрона). Подготовка каркаса: полоску из айволона шириной 30 мм, толщиной 1 мм наматывают на расширитель Гегара № 5 так, чтобы края полоски заходили одни за другой на 5—10 мм. Расширитель покрывают айволоном на протяжении 8—10 см, полоску закрепляют марлей, намотанной на айволон в один ряд, и все это погружают в кипящую воду на 20—30 мин. Айволон размягчается, спаивается, превращается в единую трубку. После извлечения расширителя снимают марлю и айволон, превратившийся в трубку. Трубку обрезают так, чтобы длина ее была равна 6—7 см, внутренний диаметр трубки — 5—6 мм, толщина стенки—1,5—2 мм. Стерильную трубку надевают на расширитель диаметром на 1 мм меньше диаметра полости трубки; аллопластический каркас (трубка) готов к введению в канал шейки матки. 29. Какова техника операции по Ельцову-Стрелкову при заращении шеечного канала? Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и максимально низводят. Маточным зондом проверяют длину и направление проходимой части шеечного канала, затем проталкивают зонд по предполагаемой оси канала шейки матки в сторону полости матки и восстанавливают проходимость канала шейки матки (рис. 70). После этого производят расширение канала шейки матки расширителями Гегара до № 10, затем вводят аллопластическую трубку в канал на металлическом расширителе (рис. 71). Расширитель извлекают, трубка остается в канале шейки матки. Один конец трубки заходит за внутренний зев в полость матки на 1—1,5 см, другой — за наружный зев. Часть трубки, выступающую за наружный зев, рассекают на две части и каждый отрезок фиксируют к передней и задней губам шейки матки капроновыми швами (рис. 72).  Через месяц после введения трубку извлекают, восстанавливается проходимость шейки матки.
|
|
|