menu
person

16:57
Оперативное лечение при внематочной беременности
Внематочная беременность любой локализации является жизненным показанием к неотложной операции.

Клиника внематочной беременности очень разнообразна: даже у одной и той же больной вторая внематочная беременность редко бывает сходной с первой. Диагностика не вызывает затруднений лишь в типичных случаях. Однако не следует ожидать нарушения внематочной беременности, так называемого инсульта, когда возникает опасность для жизни больной. Успешному лечению способствует ранняя диагностика и своевременное оказание оперативной помощи, когда кровопотеря еще незначительна. Иногда при нарушенной внематочной беременности возникают чрезвычайные трудности ее диагностики. Еще труднее диагностировать прогрессирующую внематочную беременность.

Затруднительна диагностика внематочной беременности, если ее начало совпадает с развитием острого аппендицита или другого заболевания, а также при нагноившейся внематочной беременности. Особенно трудно своевременно установить диагноз внутрибрюшинной беременности. В сомнительных случаях необходимо производить пункцию брюшной полости через заднюю часть свода влагалища, при которой отсасывается несвертывающаяся кровь или игла тромбируется сгустком крови. Помогают установлению диагноза внематочной беременности биологические реакции на беременность, из которых наиболее ценной представляется реакция Галли — Майнини. Она более точна, выполнима в любых условиях и требует наименьших затрат времени.

Сразу после прерывания внематочной беременности диагноз установить относительно легко. Так называемую старую внематочную беременность нередко диагностируют во время операции по поводу опухолевидного образования. Однако мы не рекомендуем делать пробную лапаротомию при одном только подозрении на внематочную беременность; необходимо всесторонне обследовать больную, тщательно изучить анамнез, выяснить характер и особенности нарушения менструальной функции. В результате тщательного обследования больной и повторных, иногда многократных гинекологических исследований обычно удается подтвердить или исключить наличие у больной внематочной беременности.

Наиболее часто внематочная беременность локализуется в маточной трубе. Оперировать больных по поводу внематочной беременности следует в момент установления диагноза.

Операция сальпингэктомии при трубной беременности в незапущенных случаях обычно несложная и заключается в иссечении маточной трубы. При только что нарушенной вне-маточной, в том числе и трубной, беременности и наличии признаков внутрибрюшного кровотечения больную необходимо оперировать в порядке неотложной помощи, следует лишь катетером выпустить мочу, произвести самые необходимые анализы, определить группу крови и ее резус-принадлежность.

Для выполнения операции можно сделать лапаротомию по Пфанненштилю или по Черни.

Но если есть основания предполагать, что операция будет технически сложной, например при нагноившейся или внутрибрюшинной беременности, следует вскрывать брюшинную полость срединным разрезом, с помощью которого создается лучший доступ к органам брюшной полости и который легче и быстрее выполним. Операционную рану расширяют ранорасширителем.

Введя в прямокишечно-маточное углубление руку, обычно без особых затруднений отыскивают беременную трубу и выводят ее в рану (рис. 18, а). Брыжейку маточной трубы пережимают зажимом Кохера или Микулича и перерезают ножницами (рис. 18, б); маточный конец трубы состригают у рога матки (рис. 18, в). Мы никогда не иссекали маточный конец трубы клиновидно, как рекомендуется во многих руководствах. Во-первых, потому, что в этом нет никакой необходимости; во-вторых, потому, что на месте иссечения трубы образуется рубец, по которому во время следующей беременности и родов матма может разорваться. На рог матки накладывают один, а иногда и два узловатых кетгутовых шва (рис. 18, г). При ампулярной трубной беременности, особенно в стадии трубного аборта, можно и нужно осторожно и тщательно удалить плодное яйцо, кровоточащие сосуды перевязать тонким кетгутом, а трубу оставить для сохранения детородной функции. Некоторые хирурги удаляют плодное яйцо из маточной трубы через разрез в ее стенке; целость трубы в этих случаях восстанавливают узловатыми кетгутовыми швами или с помощью аппарата для сосудистого шва. Разрез следует сделать в месте расположения плодного яйца, где труба имеет наибольший диаметр. Разрезать трубу следует поперек (рис. 18, д). При этом восстановить целость трубы не представляет трудности. Главное, чтобы перед наложением швов не было кровотечения в полость трубы. Если оно все-таки есть, необходимо провести тщательный гемостаз с помощью тонких коротких круглых игл и тончайшего кетгута № 0 или № 00. Первый ряд узловатых швов накладывают через все слои, прокалывая их не более чем в 2 мм от краев раны, которые должны быть обязательно вывернуты наружу. Второй ряд серо-серозных швов, которым тщательно закрывают всю линию соединения краев раны, может быть непрерывным (рис. 18, е).

При небольшом диаметре маточной трубы может оказаться невозможным восстановление целости без сужения ее просвета. В подобных случаях разумнее резецировать часть трубы вместе с плодным яйцом, восстановить ее целость конец в конец лучше всего с помощью сосудо-сшивающего аппарата. Так как при этой методике перитонизация не может быть выполнена в совершенстве, нередко после операции развивается спаечный процесс, в результате чего проходимость трубы может оказаться нарушенной.

Из всего сказанного следует, что нужно отказаться от общепринятой методики иссечения маточной трубы, иногда единственной, при развитии в ней беременности. Поэтому во всех случаях трубной беременности гинеколог должен приложить усилия к тому, чтобы сохранить трубу, если это не противоречит желанию самой больной.

У женщин с давно прерванной (2 мес и более) внематочной (например, трубной) беременностью или при ее нагноении придатки и матка располагаются в сгустках крови, спаяны с сальником, кишками и стенками таза. Выделение маточной трубы и плодного яйца из сращений может быть затруднительным. Ткани маточной трубы при беременности очень рыхлые и хрупкие, при натяжении легко разрываются, а при прошивании — легко прорезаются. Поэтому отделение припаянных к трубе соседних органов следует начинать с наиболее доступного места и разъединять спайки ножницами. Отделив сальник и кишечник, в прямокишечно-маточное углубление вводят руку и маточную трубу очень осторожно отделяют от стенок таза и матки. Выделенную из сращений трубу выводят в операционную рану, на брыжейку маточной трубы накладывают зажим Кохера, а трубу удаляют, как указано выше, если нет возможности или необходимости ее сохранить. При трубной беременности никогда не следует удалять яичник, как бы он ни был пропитан кровью. Следует разъединить спайки, удалить сгустки крови, а яичник не трогать; если имеется кровотечение из яичника, с целью гемостаза его осторожно прошивают тонким кетгутом. Если больная очень обескровлена, необходимо начать переливание крови на операционном столе во время подготовки к операции. После наложения зажима на брыжейку маточной трубы, если состояние больной остается очень тяжелым, операцию нужно временно приостановить и перелить больной кровь внутриартериально, что быстрее всего может быть выполнено самим оператором.

Обычно после нагнетания в артерию 150—200 мл крови состояние больной настолько улучшается, что можно перейти к внутривенному введению крови или кровезаменителей.

(При отсутствии септической инфекции и наличии в брюшной полости значительного количества крови мы вычерпываем ее ложечкой и помещаем в стерильную банку, фильтруя через марлевый фильтр (марля сложена в 3—4 слоя). В банку для предотвращения свертывания крови заблаговременно наливаем консервант. Кровь, освобожденную таким образом от мелких сгустков и кусочков жира, переносим в систему для гемотрансфузии или шприц.

Наиболее быстро влить кровь можно шприцем. Для этого длинную тонкую иглу вводим в наружную подвздошную или во внутреннюю подчревную артерию без предварительной отпрепаровки ее и шприцем под давлением вливаем кровь. Чтобы наладить внутриартериальное нагнетание крови, требуется не более 2—3 мин, а для вливания крови в лучевую или любую другую артерию, или в любую вену, которое производит кто-нибудь из помощников, требуется не менее 20—30 мин. На вливание консервированной крови также уходит больше времени, чем на вливание собственной крови больной (определение группы крови, резус-принадлежности и др.), вливание последней с соблюдением указанных предосторожностей безопасно и быстро выполнимо.)

После этого заменяют зажим на брыжейке маточной трубы лигатурой и производят перитонизацию раневых поверхностей круглой связкой матки, которую подшивают непрерывным кетгутовым швом к брыжейке и собственной связке яичника.

Если плодное яйцо имплантировалось на яичнике, необходимо, удалив ткани плодного яйца, внимательно осмотреть яичник, резецировать только его разрушенные части, а дефект зашить непрерывными или узловатыми кетгутовыми швами. Накладывать швы на яичник следует обкалывающей иглой (не режущей!) и размоченным в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида тонким кетгутом № 0 или № 00, при завязывании нити следует затягивать очень осторожно, так как рыхлые ломкие ткани его легко прорезаются швами. Точно так же следует поступать и при апоплексии яичника. Главное при этом — тщательная остановка кровотечения из сосудов яичника наложением тонких кетгутовых швов, а не удаление яичника.

При имплантации плодного яйца на брюшине прямокишечно-маточного углубления, широкой связке матки, брыжейке кишки, на сальнике плодное яйцо следует по возможности удалить. При большом сроке беременности — определить, к какому органу прикреплено плодное яйцо, какие сосуды расположены вблизи от него. Следует помнить, что иногда при отделении плаценты может возникнуть смертельное кровотечение. Поэтому не следует пытаться отделять плаценту, прикрепленную к вышеперечисленным органам.

После удаления плода производят тампонаду плодовместилища и рану оставляют частично открытой. Со временем плацента постепенно отделяется самопроизвольно, при этом очень часто происходит нагноение. Однако все-таки в большинстве случаев плодное яйцо удается удалить полностью. Если лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки возможно лишь частично (крупные сосуды должны быть обязательно перевязаны!), последнюю следует тщательно и плотно затампонировать, для чего рационально применить тампон Микулича. После ослизнення тампона, на 2—3-й день, можно удалить бинт, заполняющий марлевый мешок, а затем, на 3—4-й или даже на 5—6-й день, и сам мешок.

При имплантации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция заключается в его удалении. Операцию производят, как только установлен диагноз беременности в рудиментарном роге. Разрыв последнего может сопровождаться очень сильным кровотечением, но кровотечения может и не быть. Рог матки с имплантированным плодным яйцом выводят из брюшной полости, а если это затруднительно, его выводят в операционную рану и на зажимах Кохера перерезают брыжейку маточной трубы и собственную связку яичника; затем рассекают листки широкой связки матки, после чего рассекают соединительнотканный мостик между рудиментарным и вторым рогом матки.

Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают тонким кетгутом, зажимы заменяют лигатурами. Перитонизацию производят непрерывным кетгутовым швом, которым круглую связку матки соответствующей стороны подшивают к заднему листку широкой связки и краю матки так, чтобы полностью закрыть раневые поверхности.

Если имеются специальные показания для удаления яичника, то следует хорошо оттянуть рудиментарный рог в противоположную сторону, чтобы натянулась связка, подвешивающая яичник. При этом мочеточник обычно остается на задней стенке таза и наложение зажима Кохера на связку не представляет опасности. Зажим заменяют лигатурой и культю перитонизируют с помощью круглой связки матки.

Перед зашиванием операционной раны из брюшной полости удаляют салфетки, которыми ограждали кишечник, и сгустки крови. Жидкую кровь удобнее и быстрее удалять электроотсосом, а если его нет, следует опустить ножной конец операционного стола, чтобы кровь стекла в прямокишечно-маточное углубление, и вычерпать ее ложкой или выбрать марлевыми салфетками.

Если брюшная полость инфицирована (нагноившаяся вне-маточная беременность), в прямокишечно-маточное углубление вводят трубчатый дренаж, который выводят через операционную рану или через отверстие в задней части свода влагалища; целесообразно оставить в операционной ране микроирригатор. Операционную рану зашивают обычно послойно и покрывают стерильной повязкой.

Итак, основными моментами операции при только что нарушенной трубной беременности после вскрытия брюшной полости являются следующие:

1) разведение краев операционной раны ранорасширителем; 
2) выведение маточной трубы с имплантированным в ней плодным яйцом в операционную рану; 
3) иссечение маточной трубы после пережатия ее брыжейки зажимом Кохера, замена зажима лигатурой и наложение узловатого кетгутового шва на рог матки;
4) перитонизация;
5) удаление из брюшной полости свернувшейся и жидкой крови; 
6) ревизия органов малого таза; 
7) зашивание операционной раны.

Аналогичны описанным основные моменты операции и при беременности в рудиментарном роге матки, в этом случае удалению подлежит рудиментарный рог вместе с маточной трубой.

Основными, несколько отличными от только что описанных, этапами операции при брюшинной (брюшной) беременности являются следующие: 

1) нахождение места имплантации плодного яйца; 
2) выделение его из сращений с сальником, кишками и другими органами, а также со стенками таза;
3) удаление плодного яйца и гемостаз в тканях плацентарной площадки, а при невозможности удаления плаценты — тугая тампонада по Микуличу; 
4) туалет брюшной полости; 
5) зашивание операционной раны наглухо или частично, если оставлен тампон.

И наконец, основными этапами операции при давно прерванной или нагноившейся внематочной беременности являются следующие:

1) вскрытие брюшной полости, разведение операционной раны ранорасширителем и ограждение кишечника салфетками;
2) изучение патологических взаимоотношений органов малого таза с соседними органами;
3) выделение трубы с имплантированной беременностью из сращений, выведение ее в операционную рану и отсечение зажимом Кохера после пережатия ее брыжейки; 
4) наложение узловатого кетгутового шва на рог матки, у которого сострижена маточная труба, и замена зажима лигатурой; 
5) перитонизация;
6) удаление из брюшной полости свернувшейся и жидкой крови;
7) дренирование прямокишечно-маточного углубления через операционное отверстие или через отверстие в задней части свода влагалища (при нагноившейся внематочной беременности);
8) зашивание раны.

Категория: Оперативная гинекология | Просмотров: 2351 | Добавил: scala | Теги: Оперативное лечение при внематочной | Рейтинг: 0.0/0