14:39 Оперативное лечения при недержании мочи и кала, мочеполовых и кишечно-половых свищах |
Последствием травм половых органов может явиться недержание мочи и кала, а также возникновение мочеполовых и кишечно-половых свищей. Единственно надежный метод лечения этих исключительно тягостных страданий — оперативный. Мы описываем, с нашей точки зрения, лишь самые необходимые и в то же время наиболее легко выполнимые и эффективные операции.
При недержании мочи вследствие неполноценности сфинктера мочевого пузыря операция его пластики, укрепления может быть сделана через влагалище и через разрез передней брюшной стенки над лобковым симфизом. Влагалищная операция дает хороший результат лишь при относительном недержании (только при чиханье, смехе, сильном натуживании). Операция заключается в наложении на расширенный мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря нескольких поперечных узловатых кетгутовых швов. Обычно у женщин с относительным недержанием мочи опущены передняя стенка влагалища и мочевой пузырь. Операцию следует начинать, как при передней кольпорафии, но после отслойки мочевого пузыря от шейки матки надо отсепаровать его шейку и мочеиспускательный канал, чтобы можно было под контролем зрения наложить швы. Ушивать опущенную стенку мочевого пузыря лучше наложением на его фасцию и околопузырную клетчатку поперечных перекрещивающихся узловатых швов. Заканчивают операцию соединением краев влагалищной раны.
Вместо наложения узловатых швов на мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря можно поступить следующим образом. В мочеиспускательный канал вводят толстый (лучше металлический) катетер. Большой, сильно изогнутой гинекологической иглой протягивают две или три шелковых нити вокруг задней части мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря так, чтобы этими нитями можно было прошить надкостницу задней поверхности лобкового симфиза. Каждую нить завязывают на введенном в мочеиспускательный канал катетере: затягивать лигатуры следует умеренно. Дальнейший ход операции ничем не отличается от вышеописанного. Она дает лучшие результаты, чем наложение поперечных перекрещивающихся узловатых швов на мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря. Абсолютно надежна, особенно при полном недержании мочи, комбинированная пластическая операция Штеккеля, которую выполняют через влагалище и через разрез передней брюшной стенки.
Из передней, обычно опущенной, стенки влагалища выкраивают продолговатый дисковидный лоскут почти от наружного отверстия мочеиспускательного канала и до влагалищной части шейки матки и удаляют. Края раны широко отсепаровывают в стороны, мочевой пузырь от шейки матки вплоть до складки брюшины пузырно-маточного углубления, которую вскрывать не следует. Тщательно, очень осторожно с помощью ножниц отсепаровывают заднюю часть мочеиспускательного канала и шейку мочевого пузыря, как показано на схеме (рис. 73, а). Если мочеиспускательный канал очень расширен, а шейка мочевого пузыря расслаблена, следует их прошить несколькими узловатыми наложенными поперек кетгутовыми швами. Теперь переходят к следующему этапу операции.  Переднюю брюшную стенку вскрывают срединным продольным разрезом, который начинается у верхнего края лобкового симфиза, или поперечным надлобковым разрезом. Рассекают кожу и подкожную основу до апоневроза. Апоневроз вдоль белой линии освобождают от жировой ткани и, не нарушая целости пирамидальной мышцы живота, выкраивают из апоневроза две ленты шириной до 1,5 см каждая. В верхней части обе ленты апоневроза рассекают поперек; длина их должна быть примерно 8 -10 см. После этого прямые мышцы живота отодвигают в стороны. Не вскрывая париетальной брюшины, преимущественно тупым путем отсепаровывают мочевой пузырь, его шейку и мочеиспускательный канал от лобкового симфиза. Затем заранее подготовленные ленты апоневроза подводят с соответствующей стороны под шейку мочевого пузыря навстречу друг другу (рис. 73, б). Лентами апоневроза подтягивают шейку мочевого пузыря к верхней части лобкового симфиза. Следует следить за тем, чтобы не было сильного натяжения. Обе ленты апоневроза сшивают друг с другом узловатыми швами. Операционную рану зашивают послойно. Далее через влагалищную рану ушивают опущенную заднюю стенку мочевого пузыря поперечно наложенными на фасцию пузыря и околопузырную клетчатку узловатыми кетгутовыми швами. Края влагалищной раны соединяют также узловатыми кетгутовыми швами по правилам, изложенным при описании операции передней кольпорафии. Все операции по поводу недержания мочи, как правило, дополняют кольпоперинеорафией. После операции с подведением лент фасции под шейку мочевого пузыря больная иногда в течение 2-6 нед не может самостоятельно мочиться. Для повышения тонуса мышц мочевого пузыря таким больным вводят под кожу по 1 мл 0,1 % раствора стрихнина 2- 3 раза в лень в течение не менее 2 нед. Вскоре мочеиспускание нормализуется. Больным разрешают вставать с постели через 7 8 дней после операции и выписывают из стационара не раньше чем на 12-14-й день с освобождением от работы на 1 мес со дня выписки. Перед назначением больной на операцию хирург должен объективно взвесить физические данные пациентки и свои возможности выполнить эту операцию. При выраженном ожирении трудности в ходе выполнения этой операции могут оказаться непреодолимыми. Во время операции у такой пациентки можно повредить мочевой пузырь при попытке высепаровать его шейку для подведения под нее лент апоневроза с образованием в последующем пузырно-брюшностеночного или пузырно-влагалищного свища в зависимости от того, какая часть операции уже выполнена. В таких случаях, естественно, лучше своевременно воздержаться от операции. Тучной пациентке можно рекомендовать избавиться от излишней массы тела, после чего ткани станут более подвижными, а шейка мочевого пузыря более доступной как сверху, со стороны брюшной стенки, так и снизу, со стороны влагалища. При мочеполовых свищах иссекают рубцово измененные ткани, тщательно отсепаровывают стенку мочевого пузыря и восстанавливают ее целость узловатыми кетгутовыми швами, не проникающими в полость пузыря (рис. 74. а. б, в, г; 75, а, б, в, г). Операционную рану зашивают послойно.  Если после иссечения обширных рубцовых поверхностей без натяжения соединить края раны невозможно, тогда применяют так называемую Z-пластику (рис. 76, а), при которой взаимным обменом клиновидных лоскутов обеспечивается идеальное сопоставление краев раны; можно также использовать транспозиционный лоскут (рис. 76, б).  В случаях обширного разрыва мочеиспуснательного канала, и еще более обширных рубцов вокруг бывшего разрыва из передней стенки влагалища выкраивают лоскут, достаточный для формирования из него мочеиспускательного канала (рис. 77. в), с одновременным закрытием дефекта стенки мочевого пузыря (рис. 77, а, б). Инфильтрационная анестезия при этой операции способствует гидропрепаровке тканей. Края выкроенного лоскута тщательно соединяют узловатыми кетгутовыми швами на металлическом катетере (рис. 77. г), который по окончании операции заменяют эластичным. Эластичный катетер удаляют через, 6— 8 10 дней. Для большей герметичности в отдельных случаях к мосту бывшего дефекта подводят высепарованную луковицу преддверия (рис. 77, д, е).  При недержании кала вследствие разрыва наружного сфинктера заднего прохода или полного разрыва промежности, если после восстановления целости сразу после родов сращения не произошло или имеется только разрыв наружного сфинктера, во время операции захватывают пулевыми щипцами или зубчатыми зажимами кожу заднего края малых половых губ и широко раздвигают. Растянутые рубцово измененные ткани рассекают по границе перехода слизистой оболочки прямой кишки и слизистую оболочку влагалища. Второй разрез делают перпендикулярно по средней линии задней стенки влагалища (рис. 78, а). Края разрезов отсепаровывают преимущественно остро с помощью ножниц или скальпеля широко в стороны (рис. 78, б). Отсепарованные края наружного сфинктера заднего прохода прошивают 1 2 кетгутовы.ми нитями (рис. 78, в). Края раны прямой кишки соединяют узловатыми кетгутовымн швами (рис. 78, г), после чего завязывают швы на наружном сфинктере заднего прохода (рис. 78, д). Затем 2—3 кетгутовыми швами соединяют мышцы, поднимающие задний проход (рис. 78, с), и послойно зашивают рану. Если при разорванном нефункционирующем наружном сфинктере имеется «мостик» сросшихся тканей, его следует рассечь (рис. 78, ж) и дальше операцию вести, как описано выше. Оперативное лечение при прямокишечно-половых свищах очень и очень трудная задача. Существует несколько способов оперативного закрытия каловых свищей. Кишечник до операции должен быть тщательно очищен. Операцию делают под спинномозговой анестезией, при которой наружный сфинктер заднего прохода полностью расслаблен, или под общим эндотрахеальным наркозом. По одной из общеизвестных методик делают очерчивающий разрез вокруг свищевого отверстия, тщательно отделяют стенку прямой кишки от окружающих тканей (рис. 79, а. б) и дефект в ней зашивают узловатыми кетгутовыми швами, как показано на рис. 79, в. Операционную рану над зашитым дефектом кишки зашивают послойно.  Свищевой ход можно закрыть и следующим способом: расширив задний проход, делают полуциркулярный разрезе по границе кожи и слизистой оболочки прямой кишки, если свищевой ход открывается в кишку низко, и циркулярный, если свищевой ход открывается на уровне средней трети влагалища. Края кишки фиксируют зажимами; затем ее выделяют из окружающей околопрямокишечной клетчатки, подтягивают книзу так, чтобы свищевое отверстие оказалось выведенным за пределы заднего прохода. Кишку подшивают узловатыми шелковыми пли кетгутовыми швами к краям операционной раны; избыток кишки иссекают. Дефект со стороны влагалища зашивают после иссечения рубцово измененных тканей послойно узловатыми кетгутовыми швами. Уход за больной в послеоперационный период такой же. как и после больших влагалищных операций, но с еще большим ограничением диеты. Нужно следить за тем, чтобы у больной в течение 5—7 сут после операции не было стула. К концу 5-х суток можно дать слабительное (15—20 г касторового масла). Вставать с постели больной разрешают на 8-е сутки и выписывают ее из стационара на 14-й день с освобождением от работы на 1 мес со дня выписки, если состояние здоровья не требует более длительного отдыха. |
|
|