18:53 Радикальные операции |
К группе радикальных операций относятся такие хирургические вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть. Женщина, перенесшая такую операцию, лишается детородной и менструальной функций. 1. Какие операции относятся к радикальным? К радикальным операциям относятся: а) надвлагалищная ампутация матки без придатков или с придатками; б) экстирпация матки без придатков или с придатками. 2. Что является показанием к этим операциям? Эти операции производят преимущественно у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы. Иногда их производят и у более молодых женщин, если опухоль вызывает обильное кровотечение и другие симптомы, имеет большие размеры (превышает объем матки в 12 нед беременности) или же имеются признаки, заставляющие заподозрить злокачественное перерождение опухоли (быстрый рост, размягчение и др.) Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шейка патологически не изменена, производится надвлагалищная ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Если узел расположен в шейке матки или на последней обнаруживаются старые разрывы, гипертрофия, деформация, эктропион, эрозия, полипы, то производят полную экстирпацию матки. Вопрос о придатках решается во время операции. Если они патологически изменены, то производится удаление матки с придатками. 3. Каковы основные этапы операции над влагалищной ампутации матки без придатков? Основные этапы операции надвлагалищной ампутации матки без придатков следующие: а) лапаротомия нижнесрединная или по Пфанненштилю; б) мобилизация матки (отсечение от матки маточных труб, собственных связок яичников и круглых маточных связок); в) вскрытие брюшины пузырно-маточной складки, отсепаровка мочевого пузыря, прилегающего к шейке, и обнажение с обеих сторон маточных сосудов (артерий и вен); г) клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон; д) отселение тела матки; е) зашивание культи шейки матки; з) перитонизация; ж) зашивание передней брюшной стенки. 4. Каковы первые этапы операции на матке? По вскрытии брюшной полости вводятся расширяющие рану зеркала, органы брюшной полости отграничиваются салфетками, затем производится осмотр матки и придатков и намечается объем оперативного вмешательства. Щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны. В ряде случаев для выведения матки можно использовать специальный штопор (рис. 89). 5. Что необходимо учесть при выведении матки в рану? Перед выведением матки в рану необходимо убедиться в том, что нет сращений матки с кишечником и сальником. Если таковые имеют место, выведение матки должно предшествовать разделение сращений. 6. Каков дальнейший ход операции? После выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя на 2—3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки (рис. 90). Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины (рис. 91). За лигатуры придатки оттягиваются в сторону и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке.  7. Как производится рассечение пузырно-маточной складки брюшины? За лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей ее подвижности (рис. 92). Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Таким образом, пузырио-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки, берется на зажим и отводится надлобковым зеркалом (рис. 93). Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам.  8. Как производится перевязка сосудистых пучков? Следующий этап операции — клеммирование, пересечение и перевязка сосудистых пучков с обеих сторон. Сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки) (рис. 94). В тех случаях, когда подход к сосудистому пучку затруднен из-за значительной деформации, сосудистые пучки с обеих сторон клеммируются и тело матки отсекается на уровне внутреннего зева, причем отсечение должно вестись таким образом, чтобы образовался «конус» с вершиной, направленной к просвету шеечного канала (рис. 95). После удаления препарата приступают к лигированию сосудистых пучков (по вышеуказанному принципу) и зашиванию культи шейки матки (рис. 96).  Непосредственно перед лигированием сосудов и зашиванием культи шейки матки просвет шеечного канала смазывается йодом. Конусовидное отсечение тела матки дает возможность хорошо сопоставить края оставшейся культи шейки матки отдельными узловатыми кетгутовыми швами. 9. Каковы следующие действия хирурга по ходу операции? Хирург должен внимательно осмотреть лигатуры, лежащие на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах, и, убедившись в надежности гемостаза, приступить к перитонизации раневых поверхностей. 10. Как производится перитонизация? Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом. Делается это таким образом: двумя- тремя стежками пришивают край пузырно-маточной складки к задней поверхности оставленной шейки и таким образом культя шейки закрывается брюшиной (рис. 97). Затем этой же лигатурой последовательно проводят кисетный шов через край заднего листка широкой связки, через брюшину маточной трубы и собственной связки яичника, через брюшину круглой связки и, наконец, через край пузырно-маточной складки брюшины. При затягивании кисетного шва культи погружаются под брюшину. Таким же кисетным швом перитонизируют культи на другой стороне (рис. 98).  11. Каковы особенности хода операции при интралигаментарно (межсвязочно) расположенном миоматозном узле? Если узел миомы располагается интралигаментарно, то для его удаления перерезают и перевязывают круглую маточную связку, трубу, собственную связку яичника и между культями связок пересекают брюшину широкой маточной связки. Через этот разрез тупым путем выделяют интралигаментарно расположенный узел (рис. 99). Освободив часть узла, захватывают его щипцами Мюзо и при потягивании кверху выделяют из рыхлой межсвязочной клетчатки. 
12. Какие осложнения могут возникнуть при выделении узла, расположенного интралигаментарно? При выделении интралигаментарно расположенного узла надо помнить о том, что по заднему и боковому (латеральному) краю узла располагается мочеточник; поэтому надо действовать строго в пределах границ узла и не пересекать никаких тяжей, не убедившись в том, что это не мочеточник. После выделения узла его не отсекают, а приступают к выполнению обычной ампутации матки. 13. Каковы последние этапы операции? По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости, получают рапорт операционной сестры о наличии всех инструментов и материала и брюшную рану зашивают послойно наглухо. Техника операции надвлагалищной ампутации матки с придатками отличается от предыдущей операции только удалением придатков матки и требует выполнения специальных приемов. 14. Что нужно сделать для удаления придатков? Для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата, проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, и при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам и тем самым обезопасить себя от возможного захвата мочеточника (рис. 100) .  В дальнейшем ход операции осуществляется в том же порядке, что и при обычной надвлагалищной ампутации матки.
|
|
|