18:16 Свободный перенос (трансплантация) ткани |
При соответствующих условиях можно пересадить и ткань, которая была полностью отделена от места забора и свободно перенести ее в другое место. В таком случае говорим о свободном переносе или трансплантации. Свободный трансплантат, следовательно, представляет часть ткани, которая хотя была полностью отделена от места забора и временно лишена питания от окружения, остается живой и способна прижиться в месте приема. Сначала свободный трансплантат остается более-менее сам с собою, хотя уже находится в новом окружении, куда был пересажен, и поддерживается в живом состоянии движением телесных жидкостей за счет физических сил до тех пор, пока подключится к капиллярной сети ложа; после приживления свободного трансплантата в нем восстанавливается бесперебойное кровообращение. Проведение свободной пересадки должно быть приспособлено так, чтобы способствовав этому процессу. Что касается различий между лоскутом на питающей ножке и свободной пересадкой кожного трансплантата, Gillies выразил его остроумным сравнением: «Свободный трансплантат есть иссеченным куском кожи, который является неживым в момент пересадки, а позже оживает, тогда как лоскут является частью не полностью отделенной кожи, которая живет при пересадке, но позже может отмереть.» Из этого краткого замечания можно прочесть принцип и тактику возмещения недостающего покрытия поверхности тела.
Из тканей, которые можно свободно переносить, может идти речь при реконструктивных операциях на женских половых органах прежде всего о коже, слизистой, а иногда о кориуме. В дальнейшем изложении остановимся на этих тканях и только в необходимом для этого объеме. Обратимся исключительно к автотрансплантации, т. е. к переносу ткани с одного места тела на другое того же индивидума. Аллотрансплантация (прежний термин «гомотрансплантация») кожи или слизистой не имеет в этой ограниченной области надежды на успех. Аллотрансплантат, правда, может успешно приживиться, но иммунобиологически обусловленная несовместимость ткани перенесенная от другого индивидума способствует тому, что такой трансплантат за короткое время отторгается. Пока еще не можем адекватно подавить антигенную реакцию и образование антител, которыми организм защищается против принятия чужеродной ткани. Исследования последних лет показали, что реакция отторжения является иммунологическим действием клеточного характера, в которой большая роль принадлежит лимфоцитам. Целенаправленными избирательными иммуносупрессивными вмешательствами (введением гетерологного антилимфоцитарного глобулина) или медикаментозной иммуносупрессивной терапией, в общем неспецифической, можно подавить процесс отторжения аллотрансплантата. Однако, эти вещества подавляют одновременно и процессы, охраняющие организм от инфекций. Из-за этого риска их назначение имеет свое оправдание только при жизненных показаниях для аллотрансплантации органов. Их назначение при аллотрансплантации кожи или слизистой, в намеченной нами области не принимается пока во внимание. Единственным положительным исключением, когда аллотрансплантация кожи имеет надежды на продолжительное приживление, является пересадка между однояйцевыми близнецами. В литературе появляется временами стремление к аллопластическому переносу, например, слизистой влагалища. Единственно можно допустить, что тут аллотрансплантат временно, пока неотторгнется, действует как активный биологический покров, влияющий на активность ложа, и стимулирующий спонтанную эпитализацию раны с краев. Тот же смысл имеет и трансплантация амниотических оболочек при оперативном восстановлении аплазии влагалища по Brindeau (смотри дальше). Если происходит приживление, тогда окончательный рубец всегда сморщен, покрыт лишь атрофическим, следовательно, менее ценным, легко ранимым эпителием. Принципиально нельзя снабдить дефект кожи или слизистой ценным качественным покрытием, если не применить некоторый из приведенных методов его замещения. Человеческий организм обладает лишь небольшой способностью регенерации наиболее дифференцированных тканей. Известно, что поверхностный дефект, предоставленный спонтанному заживлению, всегда заживает необычайно долго. Выполняется, правда, грануляциями, которые превращаются в рубец постепенно сморщивающийся, а с краев раны покрывается эпителием, следовательно, в процессе продолжительного заживления возникает замкнутый круг: пока грануляции свежие, т. е. молодые, хорошо кровоснабжены и эпителизация с краев успешно продвигается. Как известно, эпителий не имеет собственного кровообращения и в этом отношении он зависит от приема питания из подлежающего слоя. Было выяснено, что в оптимальных условиях спонтанная эпителизация проходит только на полмиллиметра за 24 часа. Это, конечно, процесс медленный, невыносимый для поверхностного слоя обнаженных грануляций, предоставленных воздействию внешней среды. Может произойти их заражение, которое затем препятствует продвижению эпителизации. Намного серьезнее, однако, эпителизацию нарушает расстройство кровоснабжения поверхностных слоев грануляционной ткани. Значительно быстрее чем эпителизация с краев продвигается, собственно, процесс, при котором грануляционная ткань снизу в направлении к поверхности превращается в рубец; значительно нарастает количество коллагеновых волокон, которые сморщиваясь, сдавливают капилляры, проникающие к поверхности. Кровоснабжение поверхностного обнаженного слоя застревает и эпителизация прекращается. Фиброзный, почти бессосудистый склеротический рубец дальше сморщивается, и если покрывает такую ткань покровный эпителий, он будет плоским, атрофичным, без сосочков, потому что недоставало ему необходимого питания из склерозированного дна. Большое смощивание менее ценного рубца потом продолжается и после эпителизации и доходит к выраженным деформациям и контрактурам.
Как противостоять этим затруднениям? Опыт категорически отстаивает своевременную уместно проведенную трансплантацию идентичной или наиболее схожей ткани в дефект. Именно свободный перенос кожи занял первостепенное место между остальными способами замены ткани плоскостных дефектов. Своими преимуществами стал незаменимым восстановительным средством всех хирургических специальностей. Оперативная гинекология познала выгоды свободной трансплантации кожи на примере операции образования влагалища при врожденной аплазии. Этот метод приводится в учебниках и ряд авторов даже считают его методом выбора (Mclndoe, O'Conor, Castanares, Havlasek и др.). Однако принципам свободного переноса кожи, способам технического выполнения, как и другим возможностям его применения в области женских половых органов, например, хирургической эпителизации грануляционных поверхностей и т. д., не уделяется должное внимание и нет даже намечающейся тенденции избежать необходимости покрытия плоскостных дефектов свободным переносом кожи. Почему до сих пор господствует в оперативной гинекологии определенное недоверие к применению такого целесообразного реконструктивного средства? Не являюсь уполномоченным, чтобы категорически ответить на этот вопрос; из некоторых признаков в литературе и многих бесед, однако, полагаю, что предрассудки по отношению свободной пересадки кожи имеют ряд причин. Аргументируют тем, что забор кожи технически сложный, приводятся опасения относительно эстетического вида рубца в области забора, как и осложнения, возможные неудачи приживления трансплантата. Приведенные возражения сводятся к общему знаменателю, по нашему мнению, в том, что очевидно не всегда была полностью освоена подготовка к операции, техника и тактика пересадки, а иногда и послеоперационного ухода. Дальнейшим изложением хотелось бы содействовать объяснению затронутых проблем. Из исторических источников знаем, что стремление к свободной пересадке кожи очень древней даты. Однако правда, что только современная пластическая хирургия приложила усилия для раскрытия процессов взаимосвязанных с трансплантацией кожи и с пересадкой ткани вообще. Множество теоретических знаний и широкий практический опыт, которыми располагаем, составляют содержание обширных монографий. Только с трудом можно это изложить в краткой главе. Поэтому прибегнем к выбору только принципиальных познаний и способов свободного переноса кожи, определенных потребностями оперативной гинекологии. Кожу можно пересадить различными способами и разной толщины. По толщине трансплантата различаем тонкий эпидермальный лоскут, охватывающий только эпидермальный слой и, может быть, наиболее поверхностный слой stratum papillare, дальше более толстый дермоэпидермальный лоскут, который включает эпидермис и большую или меньшую часть кориума и, наконец, кожу во всю ее толщину, лишенную подкожной жировой клетчатки. Между этими тремя основными типами кожных трансплантатов имеется принципиальное различие по способу забора, размерам поверхности и проведению собственной трансплантации. Применение различной толщины трансплантатов имеет, однако, свои особенные четко определенные показания, вытекающие из различных свойств этих трансплантатов. Уже было сказано, что эпителий не имеет собственного кровообращения и зависит от получение питания из подлежащего слоя ткани. Тонкие эпидермальные лоскуты легче приживают, восстановленный эпителиальный покров является, однако, легко ранимым и интенсивно сморщивается. Наоборот, чем толще лоскут, тем качественнее восстановит недостающий, покров является, однако, легко ранимым и интенсивно сморщивается, дермальные лоскуты легче приживают, восстановленный эпителиальный покров является, однако, легко ранимым и интенсивно сморщивается покров, меньше сморщивается, конечно, такая пересадка предъявляет больше требований относительно качества кровоснабжения ложа, которое лоскут принимает, к методу проведения и послеоперационному уходу. К забору тонких эпидермальных и более толстых дермоэпидермальных лоскутов были предложены различные типы ножей и специально сконструированные аппараты. Наиболее оправдался простой, у нас доступный т. н. нож Нumbу (см. рис. 1). Он состоит из рамы с рукояткой и заменяемого лезвия длиною 20 см. Имеет направляющий стержень, который можно настроить двумя винтиками на заданную толщину лоскута и предохраняет от вырезывания в более глубокие слои. Нижняя поверхность ножа и направляющий стержень перед употреблением натирается стерильным парафином. При собственном заборе асисстент выпячивает исходное место забора приложенной ладонью или плоским тупым предметом, а хирург натягивает кожу в противоположном месте ребром ладони левой руки. Лучше всего забирается этим способом кожа на передней поверхности бедра, однако у женщин из эстетических соображений выбираем лучше наружную ягодичную область. Правильно настроенным, острым, на поверхность приложенным ножом Humby можно пилообразными движениями правильно срезать до 12 см шириной и любой длины лоскут кожи. Для забора дермоэпидермальных лоскутов было предложено ряд совершенных, однако, дорогих устройств, как дерматом Pedgett-Hood, вакутом и в настоящее время особенно электродерматом, которые удобны для забора лоскута большей поверхности, точные в отношении толщины и ширины забираемого лоскута. Эти устройства, конечно, дорогие, применение их требует определенного навыка и нельзя предполагать, что всюду имеются в наличии. Кожа во всю толщину вырезается из места забора, как правило из живота, скальпелем «свободной рукой» в форме, которая точно соответствует размерам дефекта. Для этой цели нам хорошо оправдался способ оттиска поверхности дефекта на отрезок сухого полотна, которое по форме дефекта точно обрезается, прикладывается на кожу живота и обрезается скальпелем. Затем кожа отрезается скальпелем на границе базального слоя кориума и подкожной жировой клетчатки так, чтобы трансплантат был совершенно избавлен подкожной жировой клетчатки.  Проведение свободной трансплантации кожи зависит от места назначения, куда лоскут пересаживается, и от характера дефекта. Хирургическая эпителизация грануляционной поверхности абсолютно отличается от трансплантации кожи, предназначенной к тому, чтобы образовать окончательный качественный покров операционной раневой поверхности. Совершенно другой метод избираем при имплантации кожной выстилки в образованную полость тела, как например, при операции образования влагалища, в связи с врожденной аплазией, или реконструирование уретры и т. п. Чтобы мы могли хотя бы кратко обозначить главные основы и принципы правильного оперативного вмешательства, содействующего тому, чтобы лоскут прижил в месте пересадки, необходимо упомянуть о том, что происходит в процессе приживления трансплантата. Проблематикой приживления трансплантата занимались многие авторы, из наших детально ее разработал Kubacek. По его данным приживление трансплантата и его адаптация зависит не только от активной регенеративной деятельности ложа, но и от качества пересаженной кожи, особенно ее толщины, напряжения, фиксации к принимающему месту и от ее мобилизации. Процесс приживления свободного трансплантата кожи имеет некоторые отличия и особенности, против заживления просто ушитой кожной раны потому, что трансплантат временно лишен питания. Сразу в нем наступают дегенеративные изменения, которые за короткое время могли бы угрожать жизнеспособности лоскута, если бы одновременно с момента пересадки не проявили себя и репаративные процессы, исходящие из ложе, в которое трансплантат пересажен. Судьба трансплантата зависит от того, имеет ли возможность больше проявляться тот или другой из этих двух противоположных процессов. После пересадки трансплантата пространство между ним и поверхностью ложе заполняет плазма, из которой вскоре выпадает фибрин и фиксирует трансплантат настолько, что уже через 5 часов интимно прикрепляется ко дну. После этого, в течение последующих 24—48 часов, трансплантат обеспечен преимущественно пассивно из ложе, при помощи физических сил, веществами, необходимыми к поддержанию основных жизненных функций клеток. В этом процессе, называемом плазматической циркуляцией, с наибольшей правдоподобностью речь идет об эксудации из поверхности ложе и о просачивании жидкости в межклеточное пространство трансплантата посредством диффузионных сил, а может быть и активной деятельности клеток трансплантата. Трансплантат в этот период является отечно просоченным, набухшим. У тонкого эпидермального лоскута эта фаза плазматической интерстициальной циркуляции обеспечивает его питание до органического приживления. Очень быстро (уже со 2-го дня) можно обнаружить обмен эритроцитами между ложе и трансплантатом. Может быть, сначала речь идет о случайном соединении расширенных сосудов трансплантата с капиллярами ложе. Собственный процесс реваскуляризации лоскута происходит в последующие дни, по-видимому, в трех стадиях: прежде всего появляются, как выше приведено, анастомозы, капилляров поверхностной площади ложа и расширенных первоначальных сосудов трансплантата. В большей степени принимают участие в восстановлении кровообращения трансплантата капилляры, которые в виде распускающихся почек врастают — по некоторым сведениям под влиянием хемотаксиса — в преформированные пространства собственных сосудов трансплантата. И, наконец, в третьей стадии, на 3—4 день, проникают капилляры ложа массивно прямо в лоскут и образуют в нем новое кровообращение в виде густой тангенциальной капиллярной сети. Вопрос реваскуляризации пересаженного трансплантата кожи у нас подробно исследовал Smahel. Согласно его данным, реваскуляризация в лоскуте происходит в трех последовательных стадиях: на первом этапе (до 3-го дня) регенерируют сосуды ложе дефекта и образуют сеть сплетений. Слепые побеги умноженной капиллярной сети ложа начинают постепенно вырастать в направлении трансплантата и соединяются с его сосудами. На втором этапе (от 3-го до 8-го дня) продолжается образование анастомозов капиллярных отростков ложа с сосудами трансплантата и в лоскут начинает поступать кровь. Восстанавливается циркуляция, однако сначала используются первоначальные сосуды трансплантата только как система трубок и только на третьем этапе (с 8-го дня) наступает под воздействием гемодинамических влияний восстановление сосудистого русла лоскута, а затем его организация. Трансплантат после этого постепенно становится интегральной составной частью окружающей кожи. Приблизительно с 4-го дня наступает также вторая составная часть процессов заживления, ведущая к органическому соединению лоскута с ложем. Фибробласты пролиферирующие из ложа, вступают в тесный контакт с фибробластическими элементами трансплантата, поъявляются коллагеновые волокна и трансплантат прирастает ко дну. Реваскуляризация проникает в направлении от ложа к поверхности трансплатата. Разумеется, что толстые лоскуты, или кожа, пересаженная во всю толщину, остается относительно дольше в эпидермальном и поверхностном папиллярном слое кориума на плазматическом интерстициальном питании. Этого питания всегда недостает чтобы полностью заменить временное нарушение кровообращения и дегенеративные процессы углубляются. Наступает деструкция клеток, дегенерирует значительная часть эластических волокон. Дегенеративные изменения больше в подобном случае постигают эпидермис, который более или менее десквамирует, а иногда, в конечном итоге, из большей части и отторгается. Если не доходит к осложнениям приживления, тогда трансплантат примерно через 10 дней крепко срастается с дном, имеет восстановленное кровообращение и поверхностный эпидермальный слой также восстановлен. Конечно, процессы приживления на этом не прекращаются. В течение последующих дней, даже недель, проходит т. н. «созревание» коллагеновых волокон в рубце под трансплантатом, проявлением которого является сморщивание трансплантата. Чем тоньше трансплантат, тем больше под ним смощивается рубец. Через несколько месяцев появляются под трансплантатом жировые клетки, а позже трансплантат переплетают и эластические волокна. До определенной степени может восстановиться и чувствительность. Задачу свободной трансплантации кожи хорошо выразило известное определение Peer, что клетки каждого трансплантата, свободно пересаженного из одного места тела на другое, пересадку переживают. Ткань трансплантата остается исходной, в целом неизмененной структуры, способной к своим функциям, если, конечно, не произойдет осложнение приживления и отмирание части трансплантата. В таком случае его место замещается лишь мезенхимальной стромой из ложа. Принимающее место ни в каком случае не обладает способностью возместить ткань эктодермального происхождения. Peer своими опытами опроверг прежнюю т. н. субституционную теорию, соответственно которой трансплантат постепенно рассасывается и заменяется врастанием элементов кожи из окружения. Приживление трансплантата зависит от целого ряда условий: неблагоприятно на него действует плохое общее состояние, нарушение равновесия внутренней среды, особенно анемия, гипопротеинемия или авитаминоз. Собственная трансплантация должна быть проведена так, чтобы трансплантат своей раневой поверхностью тесно примыкал к месту пересадки. Наличие какого-либо препятствия между трансплантатом и его ложем, пусть это будет гематома, большее количество кетгута, применяемого для остановки кровотечения из раневой поверхности ложа, или островки жировой ткани, оставленные на нижней поверхности неправильно забранного трансплантата, ограничивает реваскуляризацию и способствует его отмиранию. Общие принципы, как хорошая фиксация трансплантата к месту пересадки, его компрессия на дно и совершенная иммобилизация всего окружения, должны строго соблюдаться при всех способах кожной пересадки. Подробности техники и тактики трансплантации кожи — включая и полную предоперационную подготовку и послеоперационный уход — обусловлены показаниями, по которым трансплантация проведена. По характеру дефекта, который должен быть восстановлен кожным или слизистым покровом, и по назначению, которому должен трансплантат соответствовать, различаем три основных метода свободной трансплантации кожи: а) свободная пересадка тонкого эпидермального лоскута, б) свободная пересадка дермоэпидермального лоскута или кожи во всю толщину, и в) имплантация кожной выстилки в полость. а) Свободная пересадка тонкого эпидермального лоскута Свободная пересадка тонких эпидермальных лоскутов по методу Ollier-Thiersch служит хирургической эпителизации грануляционных площадок. Мы познали неблагоприятные последствия рубцевания плоскостных дефектов кожи или слизистой, предоставленных спонтанному длительному заживанию per secundam intentionem. Своевременная хирургическая эпителизация грануляционной площадки может предотвратить подобные затруднения. Она не только сократит период заживления, но и ограничит рубцовые деформации. Сопутствующим явлением осложненного течения заживления ушитой операционной раны может быть расхождение швов, а иногда и некроз кожи или слизистой в ее окружении. Из причин осложнений привожу только наиболее существенные: чрезмерное напряжение краев ушитой раны, небрежная или слишком смелая мобилизация подкожной клетчатки, например, при экзентерации паховых лимфатических узлов, гематома в ране, вторичная инфекция и т. п. После устранения причины, которая вызвала осложнение заживления, при расхождении раны можно наложить вторичные швы. Если все же наступило отмирание ткани на большой части поверхности, остается только ускорить демаркацию некроза и некротическую ткань постепенно хирургически удалить, а образовавшийся дефект подготовить так, чтобы в ближайшее время можно было покрыть его свободной пересадкой тонкого эпидермального лоскута. Эту цель совершенно достигает т. н. влажный способ ведения раны. Уже в фазе демаркации некроза и особенно на гранулирующий дефект прикладываем несколько раз в день компресс увлажненной марли, смоченной в борной воде или физиологическом растворе и т. п. Очищению дна раны после удаления некроза способствует присыпка хемотрипсина, увлажненного компрессами с физиологическим раствором. Выраженная пурулентная секреция свидетельствует о массивной бактериальной инфекции дефекта. В таком случае к компрессам местно придаем нацеленные антибиотики, соответственно чувствительности возбудителя, установленной бактериологическим исследованием. Естественно, что локальный процесс, происходящий непосредственно в пораженном месте, необходимо поддерживать общим лечением (небольшие повторные трансфузии, полноценное, богатое белками и витаминами питание и т. п.). Влажным методом лечения можно сравнительно за короткий период (иногда через несколько дней) достигнуть состояния, когда дно дефекта выполняется свежими, чистыми, хорошо кровоснабженными, ярко-красными, при дотрагивании кровоточащими грануляциями. Только такие грануляции способны принять кожный лоскут. Если пропустим по каким бы то ни было причинам этот период, пригодный для трансплантации, грануляционная поверхность быстро переходит в т. н. хроническую стадию. Если грануляции гипертрофированные, сочные, выступающие над окружением, или, наоборот, атрофические, т. е. бледные с сальным налетом, то лучше их экскохлеировать острой ложечкой, при необходимости иссечь и склеротическое дно дефекта, продолжать еще один—два дна влажные компрессы и только после этого провести трансплантацию. Тонкие эпидермальные лоскуты по Ollier-Thiersch забираем, как правило, под местной анестезией. После внутрикожной инфильтрации места забора 1 % раствором прокаина, срезаем ножом Humby тонкий лоскут. На инструментальном столике имеем подготовлено несколько кусков т. н. жирного тюля. Жирный тюль (tullegras) — это разновидность сетчатой ткани, пропитанной стерильным вазелином. Полученный эпидермальный лоскут распростираем верхней эпителиальной поверхностью на жирный тюль, избыточные края тюля обрезаем (рис. 8). Жирный тюль в этом случае служит нам как носитель лоскута, удерживает трансплантант в исходном виде и облегчает манипуляции. Таким образом приготовленный трансплантант прикладываем раневой поверхностью на верх грануляционной площадки. При грануляционных площадках больших размеров, оправдалось разрезать трансплантат, распластанный на жирном тюле, на меньшие куски, и те потом накладывать как почтовые марки — одну рядом с другой — на грануляционную площадку. Щели между отдельными кусочками трансплантата позволяют выводить возможную секрецию, секрет не накапливается под трансплантатом, проникает на поверхность и может быть отсосан влажным компрессом. Тонкие эпидермальные лоскуты сами примыкают к увлажненной поверхности грануляционной площадки, однако, смещение их нужно ограничить плотной фиксацией. С этой целью прикрываем весь дефект следующим слоем жирного тюля. Теперь на него накладываем слой влажного бинта, потом сухого бинта и фиксируем все давящей повязкой. На повязку накладываем слой ваты и укрепляем элластическим бинтом или шиной.  Целесообразно через 48 часов верхнюю марлевую повязку сменить, а по истечении следующих 48 часов, т. е. примерно на 4-й день, уже можно снять и оба слоя жирного тюля. В этот период трансплантат, как правило, прочно примыкает ко дну и бывает уже хорошо кровоснабжен. При долечивании нам тоже оправдался влажный метод ухода, т. е. прикладывание компрессов, пропитанных борной водой до полного заживления. Если же часть лоскута не прижила, тогда необходимо повторить подготовку грануляционной площадки и эпителизацию ее тем же способом. Если останутся все же избыточные грануляции не поддающиеся эпителизации, можно прямо в отдельные грануляции погрузить специальной иглой мелко нарезанные кусочки эпидермиса и так ускорить их заживление. Подробности этого метода — т. н. пересадка кожных саженицев по Braun — приведены в специальных учебниках. б) Свободная пересадка толстого дермоэпидермалъного лоскута или кожи во всю толщину
Свободная пересадка толстого дермоэпидермалъного лоскута или кожи во всю толщину желательна в случаях, где возникла потребность заменить первично большую поверхностную потерю кожи качественным покровом, конечно, принципиально только там, где осталась на дне дефекта сохранена хорошо кровоснабженная неповрежденная ткань. Бесспорно, что в таких ситуациях приносит пользу всем хирургическим специальностям этот целесообразный и относительно простой реконструктивный метод. Например, пластическая хирургия может при помощи свободной пересадки кожи успешно решать состояния, вызванные расхождением иссеченного контрагирующего рубца или после иного радикального — по размеру площади — иссечения поверхностных тканей. Не менее оправдалась свободная пересадка дермоэпидермального лоскута на место, откуда был получен для местного смещения, если линейный шов этого вторичного дефекта должен был быть под угрозой чрезмерного натяжения. Следовательно, можно судить, что аналогичную цель преследовали и авторы, которые уже пытались — хотя даже в единичных случаях — применить свободную пересадку кожи в области женских половых органов. Например, Schaeffer и McGregor применили свободную пересадку дермоэпидермального лоскута для того, чтобы расширить радикальность вульвэктомий, ограниченную раньше стремлением сблизить края раны для первичного зашивания дефекта после иссечения. Несомненно, конечно, что существуют еще другие повреждения женских половых органов, как деформации после предшествующих операций, стенозы влагалища и т. п., которые могли бы быть с помощью свободной пересадки кожи выгодно исправлены. Успех трансплантации дермоэпидермального лоскута и кожи во всю толщину зависит в значительной степени от способа ее проведения. Как и все другие хирургические и, особенно, реконструктивные вмешательства, и техника трансплантации кожи прошла свое развитие. Исследованием процессов приживления трансплантата были раскрыты причины осложнений и неудач. Прошлый эмпирический подход, постепенно вытеснил современный точный рациональный метод. Элементарным условием успешного приживления кожного трансплантата является строгая асептика. Из предыдущих сообщений знаем, что именно инфекция была заклятым врагом свободной пересадки. Если даже сегодня применяемые антибиотики несправненно помогли в расширении возможностей свободной трансплантации кожи, обосование требований строгой асептики в этой связи имеет свои оправдания. Принципиально излишне не прикасаемся ни к трансплантату, ни к раневому дефекту, куда трансплантат пересаживается. Особое внимание следует уделить остановке кровотечения. Если воз-никнет в пространстве под трансплантатом гематома, она образует препятствие капиллярам, проникающим с ложа в лоскут, ограничит восстановление кровообращения в лоскуте, который соответственно поверхностному размеру гематомы, отомрет. Практически поступаем так, что большие сосуды на дне дефекта бережно обкалываем наиболее тонкими кетгутовыми швами, мелкие сосудики или разможжим тонкими Кокеровыми зажимами, или только кратковременно придавливаем влажным тампоном, иногда пропитанным раствором тромбина. Всегда стремимся, чтобы под трансплантатом оставалось минимально чужеродного шовного материала. Трансплантат кожи, взятый во всю толщу, не должен никогда иметь на нижней раневой поверхности остатки подкожной жировой клетчатки. Крупники жира бы тут также препятствовали восстановлению питания трансплантата. Толстый дермоэпидермальный лоскут и кожу во всю толщину забираем всегда в виде точно соответствующего объему дефекта, как уже раньше приводилось. Это потому, что трансплантат должен быть на новом месте, куда был пересажен, распластан под той же степенью натяжения, какое имел на материнском месте. Чтобы уточнить это требование, необходимо подчеркнуть, что толстый кожный лоскут содержит много элластических волокон, которые способствуют тому, что лоскут после его иссечения из материнского места сжимается, уменьшает свои размеры и вид. Тем самым, конечно, сдавливаются и закрываются капилляры, которые остались в лоскуте. Если же своевременно не обеспечим, чтобы в лоскуте и после пересадки его сохранилось исходное оптимальное натяжение, тогда просвет сосудов его капиллярной сети быстро облитерируется и будет препятствовать обновлению васкуляризации. Толстый дермоэпидермальный лоскут и трансплантат кожи во всю толщину для хорошего приживления на новом месте требует, кроме должного натяжения — прочную фиксацию, далее компрессию, которая должна обеспечить прямой непрерывный контакт лоскута с ложем, и, наконец, совершенную иммобилизацию. Трансплантат кожи прикладываем раневой поверхностью к дефекту и края трансплантата сшиваем с краями дефекта шелковыми швами. В этой фазе операции поступаем так, что прежде всего трансплантат укрепляем несколькими фиксирующими и наводящими швами в его полюсах или углах, и только после этого накладываем отдельные швы один к другому по всей окружности. Принципиально при этом иглу вкалываем в трансплантат, проникаем напротив края дефекта и в его здоровом крае выкалываем. В обратном случае трансплантата бы избыточно приподнимали ото дна и непрерывно двигали им. Шовные нити не обрезаем потом, что используем их для создания компрессии. Если дно дефекта неровное, оправдывается прихватить трансплантат в местах углублений ко дну. Как только трансплантат по всей окружности пришит к раневым краям дефекта, придавливаем его по всей поверхности ко дну при помощи свертка влажной марли так, чтобы выдавить на поверхность возможный выпот, который за время сшивания образовался под трансплантатом. Теперь накладываем на трансплантат жирный тюль, а на него толстый слой влажной отжатой ваты или марли, приспособленной соответственно форме трансплантата. Некоторые авторы применяют губку, в пластической хирургии оправдалась вата, пропитанная жидким маслом с флавином. Компрессию трансплантата ко дну достигаем тем, что через приведенный тугой слой, покрывающий поверхность трансплантата, завязываем противоположные нити швов, разложенные по окружности дефекта в предыдущей фазе операции. Компрессия, однако, должна достигать давления около 30 мм Hg, т. е. именно столько, чтобы трансплантат плотно примыкал ко дну. Компрессия не должна препятствовать образующемуся артериальному току, но должна предупредить венозный и лимфатический застой в лоскуте. Теперь накладываем поверхностную повязку. Совершенной иммобилизации помогает применение прочного эластического бинта. После операции необходим абсолютный покой на несколько дней. Если послеоперационный период спокойный, афебрильный, производим первую перевязку на 9—10 день. Повышение температуры может быть признаком инфекции, но также лишь гематомы под трансплантатом. В таком случае лучше трансплантат проверить. Если ослабить компрессию и выпустить возможную гематому до 48 часов от первоначальной операции, то есть надежда, что трансплантат еще может прижиться. Естественно, что компрессию нужно опять восстановить. Если все же появились признаки инфекции, особенно гнойная секреция, не остается ничего кроме как распустить швы, прикладывать компрессы с раствором Буррова и назначить большие дозы антибиотиков широкого спектра действия. Всем оперированным, которым была проведена свободная трансплантация, назначаем антибиотики, обычно пенициллин со стрептомицином. Если операция трансплантации правильно проведена, тогда можем ожидать, что трансплантат хорошо приживет. Такой трансплантат уже при первой перевязке розовый, сухой. Протираем его спиртом, присыпаем дерматолом и накладываем легкую давящую повязку. Иногда, однако, находим на поверхности трансплантата эпидермальные пузырьки, заполненные прозрачной жидкостью. При большей десквамации поверхностных слоев целесообразно применить влажный метод, т. е. прикладывание влажных компрессов. Боковые швы снимаем после 10 дней. Если все же наступило отмирание части или всего трансплантата, нужно некротические ткани тотчас же удалить, дно дефекта снова очистить примочками, и как можно раньше эпителизировать лоскутом по Thiersch. в) Имплантация кожной выстилки в полость
Что касается имплантации кожной выстилки, предназначенной для восстановления или образования качественного покрова в полости тела, этот метод имеет тоже свои особенности и принципы. Он применяется в области женских половых органов при операциях по поводу аплазии влагалища. Остается еще упомянуть об уходе за вторичным дефектом, откуда забираем трансплантат кожи. Заживление здесь проходит в зависимости от того, каким способом и какой толщины был получен трансплантат. При заборе эпидермального и не очень толстого дермоэпидермального лоскута, остаются сохраненными в более глубоких слоях кориума остатки сальных желез и волосяных мешочков, т. е. кожных придатков эпидермального происхождения, которые являются источником спонтанной эпителизации вторичного дефекта. Место, откуда был забран толстый лоскут, затрагивающий и большую часть кориума, лучше сразу хирургически эпителизировать свободной пересадкой очень тонких эпидермальных лоскутов, срезанных в ближайшем окружении. Обеспечить гладкое течение эпителизации дефекта, значит сохранить его в асептических условиях до полного приживления. Инфицирование всегда грубо нарушает течение заживления. В связи с тем, что здесь речь идет о большой открытой раневой поверхности, всегда значительно кровоточащей и создающей благоприятные условия для развития инфекции, является абсолютно необходимым уделять сохранению асептики особое внимание. Раньше чем забираем трансплантат, сменяем операционные перчатки. Рану в месте забора тотчас же прикрываем слоем жирного тюля, сверху накладываем толстую многослойную сухую марлю, затем марлевую салфетку, фиксируем и сдавливаем пластырем. После завершения Јперачии укрепляем повязку эластическим бинтом. Если повязка в последующие дни промокнет, то сменяем обычным способом поверхностные марлевые слои. Если убережем раневую поверхность от вторичной инфекции, то заживает, как правило, в течение 10—14 дней. При инфицированной ране необходимо повязку сменить, рану присыпать борной кислотой, неомицином и т. п., или применить влажный метод, т. е. сменять влажные компрессы как при уходе за инфицированной грануляционной площадкой. Если кожа забрана во всей толщине, иссекаем подкожный жир, мобилизуем края и дефект зашиваем линейным швом. |
|
|