19:16 Влагалищная экстирпация матки |
При доброкачественных опухолях матки, особенно у ослабленных больных или женщин пожилого возраста, показаны влагалищные операции, так как они легче переносятся больными и исход их более благоприятный. Однако технически влагалищные операции более сложные и труднее выполнимы, чем брюшностеночные, поэтому, избирая этот метод оперативного лечения, гинеколог должен объективно оценить свои возможности. Влагалищная экстирпация матки (I способ) выполняется следующим образом. Если влагалище очень широкое и опущено, операцию начинают с выкраивания лоскута сначала из передней его стенки, отслаивают мочевой пузырь, вскрывают складку брюшины пузырно-маточного углубления, выводят матку и на зажимах иссекают ее, как уже описано. При отсутствии опущения влагалища и матки операцию производят несколько иначе. Одним из основных условий успешного выполнения ее в подобных случаях является абсолютная безболезненность и полная релаксация мышц тазового дна и связок матки, что может быть обеспечено с помощью эндотрахеального наркоза с использованием закиси азота, кислорода и нейролептаналгезии, эпидуральной или спинномозговой анестезии. Раскрыв зеркалами влагалище, шейку матки захватывают щипцами Дуайена или Мюзо и максимально низводят, а если удается, то выводят из влагалища. В таком положении по передней части свода влагалища делают полулунный разрез по переходной складке слизистой оболочки. Разрез обязательно должен проникать в рыхлую около-влагалищную и околопузырную клетчатку. Далее хирургическим пинцетом или зажимом Кохера приподнимают передний край влагалищной раны и ножницами рассекают натягивающиеся при этом соединительнотканные пучки между мочевым пузырем и шейкой матки. Мочевой пузырь отслаивают от шейки матки до брюшины пузырно-маточного углубления, которая имеет полулунную форму и от окружающих тканей отличается белесоватым цветом. Захватив хирургическим пинцетом или зажимом брюшину, ее вскрывают и передний край подшивают к переднему краю влагалищной раны двумя-тремя узловатыми швами. Далее подъемниками раскрывают операционную рану и под контролем зрения захватывают пулевыми или другими щипцами переднюю стенку матки ближе к ее дну. Шейку заправляют во влагалище, сняв с нее щипцы, а тело матки стараются вывести, как бы вывихнуть в операционную рану. Другими щипцами захватывают дно матки, а первые снимают с ее тела и матку максимально низводят на себя и книзу. Ее можно вывести в операционную рану также указательным пальцем, подведенным под заднюю стенку матки через отверстие в брюшине. Это легче выполнить при меньшей величине матки. При наличии больших миоматозных узлов во время выведения тела матки из брюшной полости могут быть значительные затруднения, которые обычно всегда удается преодолеть, если хирург сохраняет чувство меры, терпение и выдержку. Можно облегчить выведение матки, уменьшив ее размер, о чем будет сказано ниже. Выведенную матку оттягивают в сторону, а маточную трубу, собственную связку яичника и круглую связку матки пережимают зажимом примерно так, как это делают при операции по поводу опущения и выпадения матки; перерезают, оттягивают матку в противоположную сторону, обнажают, захватывают зажимом и перерезают маточные сосуды. То же и в том же порядке делают и с другой стороны. После этого, оттянув матку еще больше книзу, рассекают поперек прямокишечно-маточную складку брюшины, захватывают зажимом и перерезают сначала одну, затем вторую прямокишечно-маточную связку. Теперь остается рассечь боковые и заднюю часть свода влагалища, на которых удерживается матка. Зажимы заменяют лигатурами. Существует также II способ выполнения этой операции. Шейку матки максимально оттягивают на себя и книзу; вокруг нее делают циркулярный разрез по переходной складке слизистой оболочки, проникающий в слой рыхлой соединительной ткани (рис. 66, а). Продолжая оттягивать шейку матки, передний край влагалищной раны приподнимают пинцетом или зажимом, натянутые пучки соединительной ткани между мочевым пузырем и шейкой рассекают ножницами, отодвигая тупфером мочевой пузырь кверху (рис. 66, б). Далее отсепаровывают края влагалищной раны по всей окружности. Обнаженные при этом главные связки матки и прямокишечно-маточные связки захватывают зажимами Кохера (каждую отдельно) и перерезают (рис. 66, в). После этого подвижность матки значительно увеличивается, легко обнажаются ее края и маточные сосуды, которые следует сразу же захватить зажимами и перерезать (рис. 66, г). Лишь теперь окончательно отслаивают мочевой пузырь от шейки матки, обнажают и вскрывают брюшину пузырно-маточного углубления (рис. 66, д), передний ее край следует подшить к переднему краю влагалищной раны. На зажимах прошивают, а затем рассекают маточную трубу, собственную связку яичника и круглую связку матки сначала с одной, затем с другой стороны; рассекают поперек прямокишечно-маточную складку брюшины, на которой еще удерживается матка (рис. 66, е). Если же матка увеличена большими миоматозными узлами, то следует рассечь ее переднюю стенку по средней линии, начиная от наружного зева. Из-за ретракции мышц края раны расходятся в стороны. Для облегчения доступа к узлам опухоли можно рассечь и заднюю стенку шейки матки. После этого, растянув обе половины шейки в разные стороны, крепкими щипцами захватывают наиболее доступный узел и вылущивают его преимущественно острым путем. Затем, подтягивая матку на себя и книзу, таким же способом удаляют следующий узел, пока матка не уменьшится настолько, что ее можно будет вывести из брюшной полости. Дальнейший ход операции ничем не отличается от описанного.  Заменив зажимы лигатурами, освобождают передний край складки брюшины пузырно-маточного углубления и сшивают его с краем прямокишечно-маточной складки с одновременной фиксацией культей, которые обязательно должны быть помещены внебрюшинно (рис. 66, ж). Края раны свода влагалища соединяют узловатыми кетгутовыми швами. Основными моментами влагалищной экстирпации матки после проведения анестезии и подготовки операционного поля являются следующие: 1) полулунный разрез передней части свода влагалища или циркулярный вокруг шейки; 2) отсепаровка мочевого пузыря до брюшины пузырно-маточного углубления, а при циркулярном разрезе — перерезание главных связок матки, прямокишечно-маточных связок и маточных сосудов на зажимах; 3) рассечение на зажимах верхнего отдела широкой связки матки и выведение матки из брюшной полости; если же это невозможно,— удаление опухоли по частям с последующим выведением матки; 4) рассечение поперек прямокишечно-маточной складки брюшины и прямокишечно-маточных связок, если они ранее не были рассечены; 5) зашивание брюшины с одновременной фиксацией культей внебрюшинно; 6) соединение краев влагалищной раны.
|
|
|