15:40 Влагалищная пангистерэктомия |
Операция показана при раке тела матки, саркоме, а также при доброкачественных опухолях матки, сочетающихся с заболеваниями маточных труб и яичников (кисты, кистомы и др.) и шейки матки у ослабленных больных пожилого возраста. Операцию пангистерэктомии через влагалище осуществить значительно труднее, чем через брюшную стенку, когда операционная рана широко раскрыта. Однако ослабленные больные пожилого возраста брюшностеночные операции переносят тяжелее, чем влагалищные. Поэтому при выборе пути к больному органу и методики оперативного лечения иногда следует отдавать предпочтение влагалищным операциям. Послеоперационный период после влагалищной экстирпации матки протекает легче, чем после брюшностеночной, реже наблюдаются осложнения. Известны два способа проведения операции пангистерэктомии. Основным условием успешного ведения операции любым из этих способов является полное обезболивание с хорошей релаксацией мышц тазового дна, что достигается с помощью эндотрахеального наркоза и с использованием закиси азота, кислорода и введения мышечных релаксантов, а также спинномозговой или эпидуральной анестезии. Выполнение пангистерэктомии I способом показано в тех случаях, когда возможно низведение шейки матки к отверстию влагалища, еще лучше выведение ее из влагалища. В подобных случаях, раскрыв влагалище зеркалами и захватив шейку матки щипцами Дуайена или Мюзо, ее максимально оттягивают на себя и книзу. Доступную теперь переднюю часть свода влагалища вскрывают полулунным разрезом до переходной складки слизистой оболочки. Передний край влагалищной раны захватывают зажимами Кохера, оттягивают кверху, ножницами рассекают соединительнотканные пучки между мочевым пузырем и шейкой матки, после чего тупо, отчасти остро их разъединяют до брюшины пузырно-маточного углубления. Мочевой пузырь подъемником отодвигают кверху, обнажая небольшой участок брюшины полулунной формы, белесоватого цвета. Брюшину захватывают зажимом Кохера или Микулича, вскрывают ножницами и передний край подшивают к переднему краю влагалищной раны двумя-тремя швами, которые для удобства берут на зажим. Затем указательным пальцем той руки, которой лучше владеет оператор, проникают под заднюю стенку матки и выталкивают ее тело в операционную рану, одновременно другой рукой заправляя шейку во влагалище. Матку можно вывести из брюшной полости и с помощью пулевых щипцов. Дно матки фиксируют щипцами и максимально оттягивают на себя и в сторону, например вправо (по отношению к больной), чтобы левые маточная труба и яичник легче было вывести из брюшной полости. Яичник и маточную трубу овариальными (полипными) щипцами или пинцетом приподнимают и отводят, по возможности, в сторону. Зажимом Кохера или Микулича захватывают одновременно связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки, а если это не удается, то отдельно каждую и перерезают, продолжая оттягивать матку в противоположную сторону. Если при этом маточные сосуды не обнажились, следует тупфером сдвинуть с них рыхлую соединительную ткань, захватить сосуды зажимом Кохера и перерезать. После этого зажимом Кохера захватывают левую прямокишечно-маточную связку (без брюшины) и перерезают. То же и в том же порядке делают справа. Затем рассекают поперек брюшину прямокишечно-маточного углубления и по переходной складке рассекают части свода влагалища, на которых удерживается матка. Зажимы (их при правильном ведении операции по три с каждой стороны) заменяют лигатурами. Передний и задний листки брюшины соединяют по бокам двумя кетгутовыми узловатыми швами, при завязывании которых одновременно фиксируют и культи связок; отверстие в брюшине между ними может быть зашито непрерывным кетгутовым швом. Помещенные внебрюшинно культи связок матки обеих сторон можно связать между собой: это способствует образованию более прочного рубца. Края влагалищной раны следует соединить узловатыми кетгутовыми швами с одновременной фиксацией свода влагалища к связкам матки. Основными моментами влагалищной пангистерэктомии после анестезии и подготовки операционного поля являются следующие: 1) вскрытие передней части свода влагалища полулунным разрезом; 2) отсепаровка мочевого пузыря; 3) обнажение и вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления и подшивание ее переднего края к переднему краю влагалищной раны; 4) выведение матки из брюшной полости; 5) рассечение на зажиме Кохера связки, подвешивающей яичник и круглую связку матки; 6) выполнение того же с другой стороны; 7) обнажение и перерезание на зажиме Кохера маточных сосудов сначала с одной, затем с другой стороны; 8) рассечение поперек брюшины прямокишечно-маточного углубления; 9) перерезание на зажимах прямокишечно-маточных связок; 10) рассечение частей свода влагалища, на которых еще удерживается матка; 11) замена зажимов лигатурами; 12) послойное зашивание раны с внебрюшинным расположением культей связок. Операцию пангистерэктомии II способом можно произвести практически любой больной. Раскрыв влагалище зеркалами, шейку матки захватывают надежными щипцами и максимально низводят. По переходной складке циркулярным разрезом вскрывают свод влагалища. Передний край раны приподнимают зажимами Кохера или хирургическими пинцетами и преимущественно остро (ножницами) отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки. Затем края влагалищной раны по бокам отсепаровывают немного кверху. Зажимами Кохера или Микулича захватывают прямокишечно-маточные связки и главные связки матки (каждую отдельно) и перерезают. После этого подвижность матки книзу сразу увеличивается. Теперь шейку максимально оттягивают на себя и в сторону; в это время с другой стороны тупо обнажают маточные сосуды и на зажиме Кохера перерезают. Таким же способом перерезают маточные сосуды с другой стороны. Следующим этапом операции является обнажение и вскрытие, брюшины пузырно-маточного углубления, которая отличается от окружающих тканей полулунной формой и белесоватой окраской. Брюшину захватывают зажимом Кохера или Микулича и вскрывают ножницами. Передний край брюшины для того, чтобы он вследствие ретракции тканей не ушел кверху, подшивают 2—3 лигатурами к переднему краю влагалищной раны и захватывают зажимом. Максимально натянув матку книзу и на себя, маточные трубы и яичники захватывают овариальными (полипными) щипцами и осторожно выводят из брюшной полости. Обнаженную связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки захватывают и перерезают на зажимах Кохера, после чего таким же способом эти связки перерезают и с другой стороны. Брюшину прямокишечно-маточного углубления, на которой еще удерживается матка, рассекают ножницами поперек. Операционную рану зашивают послойно. Чтобы успешно выполнить влагалищную экстирпацию матки или пангистерэктомию, надо быть уверенным, что матка подвижна, что ее удастся вывести через кольпоцелиотомическое отверстие из брюшной полости. При отсутствии такой уверенности лучше вовремя отказаться от влагалищной операции и произвести ее путем лапаротомии. Основными моментами операции влагалищной пангистерэктомии, выполняемой II способом после анестезии и подготовки операционного поля являются следующие: 1) вскрытие свода влагалища циркулярным разрезом по переходной складке слизистой оболочки и частичная отсепаровка краев раны кверху; 2) перерезание на зажимах прямокишечно-маточных связок и главных связок матки; 3) перерезание на зажимах маточных сосудов; 4) отсепаровка мочевого пузыря от шейки матки; 5) обнажение и вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления и подшивание ее переднего края к переднему краю влагалищной раны; 6) перерезание на зажиме Кохера круглой связки матки и связки, подвешивающей яичник, сначала с одной, затем с другой стороны; 7) рассечение поперек брюшины прямокишечно-маточного углубления; 8) замена зажимов лигатурами; 9) послойное зашивание раны с внебрюшинным расположением культей маточных труб и яичников.
|
|
|