13:19 Выскабливание слизистой оболочки матки |
Эту операцию неправильно называют выскабливанием полости матки. В действительности же смысл ее заключается в выскабливании (или соскабливании) слизистой оболочки матки, точнее, ее функционального слоя. Выскабливание может быть диагностическим, когда удаленную слизистую оболочку подвергают гистологическому (или иному) исследованию, и терапевтическим, когда с лечебной целью удаляют патологически измененную слизистую оболочку матки или задержавшиеся в ее губчатом слое остатки плодного яйца. Перед операцией выскабливания эндометрия следует опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку. Кожу промежности и наружных половых органов перед операцией обрабатывают 70 % спиртом этиловым и 0,5— 1 % раствором йода спиртовым. При очень осторожном, четком и правильном выполнении операции этого можно не делать, особенно женщинам с повышенной болевой чувствительностью. Назначение больной перед операцией морфина, пантопона или промедола нежелательно, так как нередко после их введения наблюдается тошнота и даже рвота, резкое побледнение кожных покровов и холодный пот. Эти явления иногда могут быть ошибочно расценены оператором как симптомы осложнения, возникшего в ходе операции, например перфорации матки. Для облегчения расширения канала шейки матки рационально за 20—30 мин до начала операции ввести больной один из спазмолитиков: атропин, апрофен, изоверин или, что еще лучше, диколин. Укол можно сделать непосредственно в ткань шейки матки. Особенно эффективно введение спазмолитиков вместе с лидазой (0,1—0,4 г) или сразу после ее введения. Влагалище раскрывают зеркалами и фиксируют шейку матки щипцами. Лучше всего захватывать щипцами переднюю губу шейки. Обработав слизистую оболочку влагалища и шейки матки 70 % спиртом этиловым и 0,5 % раствором йода спиртовым, приступают к обезболиванию. С этой целью, как уже указано, в шейку матки вводят лидазу, один из спазмолитиков и концентрированный раствор новокаина (до 40—50 мл 1 % раствора или 20—25 мл 2 % раствора) с 5 каплями адреналина (1 : 1000), инъекцию можно сделать в две или в четыре точки: по бокам, спереди и сзади (рис. 40). После анестезии необходимо подождать не менее 10—15 мин. С целью обезболивания 0,5 % раствор новокаина может быть введен в околоматочную клетчатку.  Почти полного обезболивания можно достичь с помощью 1—2 % раствора дикаина, которым смазывают слизистую оболочку влагалища. Для смазывания применяют металлические (зонд Плайфера) или деревянные палочки, на которые наматывают тонкий слой ваты, палочки стерилизуют в автоклаве. Смочив одну палочку в растворе дикаина, вводят в канал шейки матки и оставляют там на 2—3 мин, затем ее удаляют и вводят вторую, третьей палочкой смазывают внутреннюю поверхность матки. Одновременно или за несколько минут до этого желательно ввести какой-либо спазмолитик одним из описанных способов. Операция диагностического выскабливания эндометрия исключительно болезненна, поэтому мы сочли необходимым так подробно остановиться на вопросе обезболивания. У очень чувствительных к боли женщин местное обезболивание может оказаться неэффективным. В подобных случаях следует применить внутривенный наркоз пропанидидом (сомбревином) или наркоз закисью азотом в сочетании с дикаином и спазмолитиками. После обезболивания производят зондирование полости матки и приступают к расширению канала шейки матки расширителями Гегара, диаметр расширителя каждого последующего номера увеличивается на 0,5—1 мм. Максимальный диаметр расширителя № 29 равен 2,4 см. Начинать расширение следует расширителями малого диаметра, последовательно вводя расширители все большего диаметра, пока не будет найден расширитель нужного номера. Вводят инструмент по тем же правилам, что и маточный зонд (рис. 41), кривизна его должна соответствовать изгибу матки. Для диагностического выскабливания слизистой оболочки матки достаточно расширить канал шейки матки расширителем № 7—8, при необходимости же пользоваться большой кюреткой соответственно применяют расширители большего диаметра (№ 10—12). Расширение канала шейки матки можно произвести с помощью специального наконечника, присоединенного к аппарату для вибрационного массажа.  Выскабливание производят кюретками, которые также бывают разных размеров. Перед введением кюретки в полость матки следует сопоставить ее ширину с шириной рукоятки расширителя: если она равна или немного меньше ширины рукоятки, что значительно лучше, кюретка может быть введена в матку безболезненно и не будет травмировать ткани. Осторожно продвинув кюретку до дна матки, ее прижимают острой частью к передней стенке матки и смело, но осторожно выводят к внутреннему зеву и вновь осторожно возвращают ко дну. Обратное движение кюретки от дна к внутреннему зеву нужно производить по слизистой оболочке, которая еще не подверглась соскабливанию и расположена рядом с соскобленной стенкой матки. Так планомерно, начав по средней линии, соскабливают эндометрий передней стенки матки. После этого кюретку поворачивают острой частью кзади и планомерно соскабливают слизистую оболочку задней стенки матки. Завершают операцию соскабливанием слизистой оболочки со дна и рогов матки. Лишь после этого той же кюреткой, повернутой кзади, следует удалить соскобленную слизистую оболочку из полости матки. В течение всей операции кюретку не следует сильно сжимать в руке. При грубом сильном придавливании кюретки к стенке матки можно соскоблить базальный слой эндометрия и даже мышечную оболочку матки. Во время операции никогда не следует во что бы то ни стало добиваться слышимости так называемого маточного хруста. Слизистая оболочка соскоблена, если стенка матки гладкая, на ней нет мягких тканей, движение кюретки по которым напоминает движение по вате. Соскоб собирают в лоток, а по окончании операции перекладывают в марлю, отмывают водой от крови, опускают во флакон (например, из-под пенициллина) и заливают 5—10 % раствором формальдегида или лучше 96 % спиртом этиловым. При этой операции удобнее всего пользоваться специальным влагалищным зеркалом с сетчатым резервуаром для соскоба (рис. 42). В таком виде соскоб отправляют в лабораторию для гистологического исследования с указанием даты операции, фамилии больной, ее возраста, дня менструального цикла, клинического диагноза и места, откуда взята ткань.  |
|
|